Fersendekubitus

Behandlung und Therapie eines Fersendekubitus

Die Therapie von einem Dekubitus an der Ferse setzt sich, wie die Therapie von Dekubitus allgemein, aus der eigentlichen Wundversorgung und der Kausaltherapie zusammen. Im Folgenden gehen wir auf spezielle Maßnahmen bei der Versorgung eines Fersendekubitus ein.

Besonderheiten bei der Wundversorgung 

Die Ferse stellt durch ihre starke Wölbung eine schwierig zu versorgende Körperstelle dar. Die Wundauflage muss dennoch gleichmäßig auf der Wunde aufliegen und so fixiert werden, dass der Fersendekubitus-Verband keinen Druck auf das Gewebe ausübt. Daher eignen sich Schaumstoffwundauflagen mit spezieller Passform für die Ferse (z.B. DracoFoam Ferse). Der Polyurethan-Schaum passt sich gut an und hat ein hohes Exsudataufnahmevermögen. 

Fersendekubitus: Weitere spezielle Maßnahmen

Operative Defektdeckung

Für Dekubitus der Kategorien III und IV sollte die chirurgische Deckung mittels Transplantation von Eigenhaut in Betracht gezogen werden. 

Insbesondere bei mobilen Menschen sollte für die Deckung eines Fersendekubitus Fußsohlenhaut transplantiert werden, da diese besonders belastbar ist. Möglich ist die Transplantation von Haut aus dem Fußgewölbe, das beim Gehen nicht oder nur wenig belastetet wird. Für die Transplantation wird der Hautlappen aus dem Fußgewölbe entnommen. Die daraufhin fehlende Haut wird als Hebedefekt bezeichnet und i.d.R. durch ein Spalthauttransplantat gedeckt.

Antiseptika und Antibiotika

Nur bei einer klinisch relevanten bakteriellen Infektion wird eine lokale Anwendung von Antiseptika empfohlen. Unkritisch kolonisierte Wunden sollten nicht oder nur kurzzeitig antiseptisch behandelt werden.

Für einen kritisch kolonisierten oder infizierten Fersendekubitus eignet sich DracoFoam Infekt Ferse als Wundauflage. Die Schaumstoffwundauflage mit an die Ferse angepasster Form enthält die antimikrobiell wirkende Substanz Polihexanid. Polihexanid fungiert in der Wundauflage als antimikrobielle Barriere, nimmt die Mikroorganismen aus dem Wundexsudat auf und wirkt einer Kolonisierung bzw. Verbreitung von Bakterien innerhalb der Wundauflage entgegen.

Systemische Antibiotika sollen nur bei klinischer Relevanz und nach zuvor ermitteltem Infektionserreger, angepasst an das entsprechende Bakterium, gegeben werden.

Hautschutz und Hautpflege

Die Haut an der Ferse ist häufig trocken und ggf. schuppig und/oder rissig. Der Hautpflege wird im Bereich der Ferse meist weniger Beachtung zuteil als an anderen Stellen des Körpers. Um die Umgebungshaut beim Fersendekubitus zu schonen und intakt zu halten, sollte diese täglich und an den Hauttyp angepasst mit milden Seifen sowie rückfettenden Cremes gepflegt werden. 

Kausaltherapie und Prophylaxe bei Fersendekubitus

Die Kausaltherapie besteht beim Fersendekubitus daraus, den Druck auf der Ferse zu verhindern und damit die Haut zu entlasten. Dies kann durch Positionierung unter Verwendung von Hilfsmitteln, sowie durch Bewegung erreicht werden.

Positionierung und Hilfsmittel

Am besten ist es, wenn es erst gar nicht zum Dekubitus kommt. Daher sind Maßnahmen zur Druckentlastung und Druckverteilung sowohl bei vorhandenen Dekubitus als auch prophylaktisch enorm wichtig. Besonders bei immobilen, liegenden Menschen sind Hilfsmittel sinnvoll, die eine Fersenfreilagerung ermöglichen. Bei einem bestehenden Dekubitus an der Ferse können zur Lagerung Schaumstoffbandagen oder Fersenschuhe eingesetzt werden. Ebenfalls geeignet sind Pads aus Silikon, die den Druck an der Ferse effektiv verteilen kann. Ein weiterer Vorteil von Silikon ist, dass es schnell und gut zu reinigen ist und dann sofort wieder verwendet werden kann.

Fellfersenschoner dürfen nicht eingesetzt werden. Aus mehreren Gründen sind Fellprodukte zur Therapie eines Dekubitus ungeeignet, denn sie

• bieten keine Druckentlastung
• können Hautprobleme und sogar Infektionen verursachen, da sie Feuchtigkeit speichern, verklumpen und schlecht zu reinigen sind.

In einigen Fällen ist Mobilisation und Positionierung nicht ohne weiteres möglich, z.B., wenn andere medizinische Indikationen eine Ruhigstellung erfordern. Die Ferse ist z.B. stark dekubitusgefährdet, wenn der Bereich nach operativen Eingriffen in Schaumstoffschienen gelagert werden muss. Dann sollte versucht werden, die Ferse mit Hilfsmitteln wie gefalteten Handtüchern (z.B. Brezelform) oder Silikonpads möglichst frei zu lagern. 

Diagnose

Die Diagnose eines Fersendekubitus erfolgt anhand des klinischen Bildes.

Gemäß European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) erfolgt die Einteilung anhand des Ausmaßes und der Tiefe der Gewebezerstörung in Kategorien. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege empfiehlt die Kategorisierung nach EPUAP. Die lange übliche Einteilung in Dekubitus-Grade (Grad 1-4) soll auch für die Einteilung von Fersendekubitus nicht mehr vorgenommen werden.

Der Fingerdrucktest hilft bei der Ermittlung der Kategorie I. Dabei wird ein Finger leicht auf die gerötete Verdachtsstelle gedrückt. Lässt sich die Rötung mit dem Finger wegdrücken, d.h. wenn auf den Druck eine Weißfärbung der Haut eintritt, liegt kein Dekubitus vor. Bleibt die Rotfärbung jedoch bestehen, liegt ein Fersendekubitus Kategorie I vor.

Bei einem Fersendekubitus Kategorie II ist die Haut bereits teilweise zerstört, was sich als offenes Ulcus oder als Blase präsentieren kann. In Kategorie III liegt ein vollständiger Hautverlust vor. An der Ferse kann ein Dekubitus der Kategorie III noch oberflächlich sein, da dort praktisch kein subkutanes Gewebe ist. In Kategorie IV liegen Knochen, Sehnen oder Muskeln frei und sind sichtbar oder tastbar.

Daneben gibt es noch „keiner Kategorie zuordenbar“, wenn der Wundgrund aufgrund von Belägen nicht freiliegt. Bis die Beläge entfernt sind, oder bei stabilem Schorf, der nicht entfernt werden sollte, kann daher die Tiefe und somit die Kategorie nicht bestimmt werden. In die Kategorie „vermutete tiefe Gewebeschädigung“ fallen Dekubitus, wenn unter intakter Haut ein lokaler Bereich livide oder rötlichbraun verfärbt ist oder wenn blutgefüllte Blasen vorliegen.

Hinweis zur Abrechnung

Die Abrechnung für die Behandlung von Dekubitus an der Ferse erfolgt nach dem Diagnosis Reladet Groups- (DRG-) System, das sich von EPUAP-Einteilung minimal unterscheidet und der ICD-10 folgt. Die Pauschale für Dekubitus ist in Fallgruppe 89 definiert. Für den Fersendekubitus ist bei der Kategorie L89.- 7 Ferse als fünfte Stelle zu benutzen. Für die Angabe des Stadiums gilt:

L89.07 Dekubitus, Stadium 1

Dekubitus, Kategorie 1: Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut

L89.17 Dekubitus, Stadium 2

Dekubitus, Kategorie 2: Dekubitus [Druckgeschwür] mit:

• Blase (serumgefüllt) (offen) (rupturiert)
• Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/oder Dermis

L89.27 Dekubitus, Stadium 3

Dekubitus, Kategorie 3: Dekubitus [Druckgeschwür] mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann.

L89.37 Dekubitus, Stadium 4

Dekubitus, Kategorie 4: Dekubitus [Druckgeschwür] mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln)

L89.97 Dekubitus, Stadium nicht näher bezeichnet

Dekubitus, Kategorie nicht näher bezeichnet: Dekubitus [Druckgeschwür] ohne Angabe eines Stadiums

→ Kann das Stadium/die Kategorie eines Dekubitalgeschwüres nicht sicher bestimmt werden, ist das niedrigere Stadium/die niedrigere Kategorie zu kodieren.

Prävalenz und Risikofaktoren

Ein Dekubitus an der Ferse entsteht, wenn die Haut an der Ferse zwischen dem Knochenvorsprung und dem Untergrund leichtem langanhaltenden oder starkem Druck über kürzere Zeiträume ausgesetzt ist.

Bereits eine liegende Position in Rückenlage erzeugt einen solchen Druck, denn die Ferse ist dabei eine der Hauptablageflächen des menschlichen Körpers. Daher sind Bewegungseinschränkungen, Narkosen und Sedierungen Risikofaktoren für die Entstehung eines Fersendekubitus. Dass der Dekubitus an der Ferse besondere Aufmerksamkeit verdient, zeigt sich auch an der Prävalenz: Mit 26 % unter allen identifizierten Dekubitus, war der Fersendekubitus der zweithäufigste Dekubitus in einer im Jahr 2007 veröffentlichten europäischen Studie (Vanderwee et al. 2007). Auch bei Betrachtung der Dekubitus Grad 4 ist der Fersendekubitus der zweithäufigste mit sogar 38,5 % Anteil an allen identifizierten Dekubitus dieses Schweregrads.

Der Dekubitus an der Ferse ist nach dem Sakraldekubitus der zweithäufigste Dekubitus in Europa.