Wunddokumentation
Die gesetzlich vorgeschriebene Wunddokumentation ist die Basis des professionellen Wundmanagements.
Sie ermöglicht sowohl eine Qualitätssicherung als auch Rechtssicherheit und macht das Vorgehen für alle an der Versorgung Beteiligten transparent.
Funktion der Wunddokumentation
Die Wunddokumentation dient dazu, die Ausgangssituation und den Behandlungsverlauf von Wunden in Wort und Bild festzuhalten.
Sie ist damit ein wichtiger Grundstein in der Wundtherapie. Durch das Festhalten und die Weitergabe der relevanten Informationen können Probleme sowie Komplikationen zeitnah erkannt und behoben werden. Versorgen mehrere Personen die Wunde eines Patienten über einen längeren Zeitraum, z. B. bei chronischen Wunden, ist der Behandlungsprozess für jeden Beteiligten schnell nachvollziehbar und möglichen Unklarheiten wird vorgebeugt. Gleichzeitig dient die Wunddokumentation als Nachweis für die geleistete Tätigkeit und somit auch der rechtlichen Absicherung.
Gesetzliche Vorgaben bei der Wunddokumentation
Die rein mündliche Weitergabe von Informationen im Rahmen der Wunddokumentation ist nicht zulässig.
Eine schriftliche Dokumentation ist aus haftungsrechtlichen Gründen vorgeschrieben. Diese kann auf Papier oder per elektronischer Datenverarbeitung (EDV) erfolgen. Ein Vorteil der digitalen Erfassung ist der schnelle Informationsaustausch unter den Behandelnden. Das Einverständnis des Patienten und der Transfer über eine gesicherte Datenverbindung sind hier jedoch zwingende Voraussetzungen.
Parameter für die Wunddokumentation
Zwingend notwendige Parameter:
- Länge der Wunde in mm
- Breite der Wunde in mm
- Oberflächenbeschaffenheit
- Wundrand-Beschaffenheit
Fakultative Parameter:
- Tiefe der Wunde in mm
- Wundbeläge
- Wundgeruch
- Exsudation
- Wundstadium
- Wundinfektion (Rötung, Schwellung, Schmerz, Funktionseinschränkung, Wärme)
- Wundvolumen („Auslitern“)
Mit dem ausfüllbaren, zweiseitigen PDF stellen wir Ihnen ein Dokument zur einfachen und übersichtlichen digitalen Erfassung von Wunden zur Verfügung.
Auf der Seite „Wunddokumentation“ lassen sich die wichtigsten Parameter zur Beschreibung der Wunde per Mausklick auswählen und über kurze Freitextfelder weiter präzisieren. Die Behandlung kann über die Seite „Therapieplan“ erfasst werden.
Praktische Umsetzung der Wunddokumentation
Nach dem Erfassen aller im jeweiligen Dokumentationsbogen abgefragten Informationen sollte die Wunde noch fotografisch festgehalten werden.
Die Wunddokumentation erfolgt nach Reinigung der Umgebungshaut und der Wunde selbst. Analog oder digital: App und Wunddokumentationsbogen ermöglichen eine schnelle, übersichtliche und standardisierte Erfassung des Wundstatus nach den entsprechend definierten Parametern. Aus hygienischen Gründen sollten zur Vermessung der Wundgröße Einmalinstrumente, wie z. B. Papierlineale, verwendet werden.
Möglichkeiten zur Erfassung:
- Wundgröße zweidimensional: Die Wundumrisse werden auf einer sterilen Wundfolie mit einem speziellen Stift markiert und dann vermessen. So lässt sich im Anschluss die Wundgröße berechnen.
- Wundvolumen: Die Wunde mit der sterilen Wundfolie gut überlappend abkleben. NaCl- oder Ringerlösung mittels einer Spritze langsam und ohne Druck durch die Folie drücken, bis die Wunde gefüllt ist. Volumen anhand der Skala auf der Spritze ablesen.
Wunddokumentation, Beispiel
Ausgefülltes Muster: Wunddokumentation der nebenstehenden Wunde.
Im Beispiel eine Wunde bedingt durch Diabetisches Fußsyndrom, Neuropathie.
Fotografieren der Wunde
Die Fotodokumentation ergänzt die schriftliche Dokumentation der Wunde, ersetzt diese jedoch nicht.
Die Grundvoraussetzung für das Fotografieren der Wunde ist die dokumentierte und jederzeit widerrufbare Einwilligung des Patienten nach vorheriger Aufklärung. Fotos sollten alle vier Wochen gemacht werden.
So gelingen die Aufnahmen:
- Fotografieren Sie die Wunde immer nach der Reinigung. Ausnahme: spezielle Auffälligkeiten, z. B. Fremdkörper in der Wunde.
- Achten Sie auf einen neutralen Hintergrund und die Lichtverhältnisse. Das Licht sollte die Wunde gleichmäßig ausleuchten, ohne einen Schatten zu werfen.
- Beschriften Sie das Wundlineal und positionieren Sie es immer an derselben Stelle sowie mit genügend Abstand zur Wunde.
- Auch den Kamerawinkel und den Bildausschnitt sollten Sie immer gleich wählen. Lagern Sie dafür auch den Patienten immer auf dieselbe Weise.
- Aktivieren Sie die Makrofunktion der Kamera. In der Bedienungsanleitung finden Sie die Information, in welchem Abstand Ihre Kamera in diesem Bereich am besten aufnimmt.
- Wählen Sie beim Fotografieren den Abstand zur Wunde so, dass auch die Wundumgebung miterfasst wird.
- Kontrollieren Sie abschließend, ob die Wunde auf dem Bild klar und deutlich zu erkennen ist.
Video: Wunddokumentation
Praktische Anleitungen und Tipps für die korrekte Beschreibung der Wunde
Bei Start des Videos werden Informationen an YouTube/Google übermittelt. Mehr hierzu unter: Google Datenschutzerklärung.
Video: Wundbeschreibung
Wie messe ich eine Wunde aus? – der DRACO® Videoblog
Bei Start des Videos werden Informationen an YouTube/Google übermittelt. Mehr hierzu unter: Google Datenschutzerklärung.
Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.
