Wundassessment: Medizinische Diagnostik und Wundbeurteilung
Das Wundassessment ist eine systematische Beurteilung von Wunden, um den Schweregrad, Heilungsfortschritt und mögliche Komplikationen zu erfassen. Es umfasst die medizinische Diagnose sowie Merkmale wie Wundgröße, -tiefe und -umgebung. Ziel ist eine präzise Beurteilung, die eine individuelle Therapieplanung und die Überwachung des Heilungsverlaufs ermöglicht.
Was ist Wundassessment?
Das Wundassessment bewertet Wunden, um Schweregrad, Heilung und Komplikationen festzustellen.
Das Wundassessment erfasst die medizinische Diagnose (therapiebezogene Informationen) und spezifische Merkmale der Wunde (Wundbeurteilung). Aspekte wie Lokalisation, Größe, Tiefe und Umgebung der Wunde sowie Exsudation, Schmerzen und Geruch fließen in die Beurteilung ein. Auch Wundklassifikation, Schweregradeinteilung und mögliche Infektionen werden berücksichtigt, um eine gezielte Therapieplanung und eine kontinuierliche Heilungsverfolgung zu ermöglichen.
Das Wundassessment ist Teil der Wunddokumentation. Die Wunddokumentation hält den gesamten Behandlungsprozess schriftlich fest. Dies ist essenziell für eine koordinierte Therapie, da sie die durchgeführten Maßnahmen nachweist, die Qualitätssicherung unterstützt und Versorgungsbrüche verhindert. Sie dokumentiert den Heilungsverlauf, erleichtert die Prognoseeinschätzung und verbessert die Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen. Zudem dient sie der rechtlichen Absicherung und muss vollständig, zeitnah und persönlich erfolgen. Eine standardisierte Dokumentation stellt die Kontinuität der Behandlung sicher und ist laut medizinischen Leitlinien verpflichtend.
Die Wundanamnese hingegen bildet einen wichtigen Grundstein der Wunddokumentation, wird allerdings in größeren Zeitabständen und nicht bei jedem Verbandwechsel durchgeführt. Sie erfasst umfassende patientenbezogene Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen können. Dazu gehören medizinische, soziale und psychosoziale Aspekte sowie das Wissen und die Selbstmanagementkompetenzen der Patientin oder des Patienten und des Umfelds. Während die Wundanamnese also eine detaillierte Erhebung patientenspezifischer Faktoren ist, konzentriert sich das Wundassessment auf die systematische Beurteilung der Wunde selbst.
Wundbeurteilung
Die Wundbeurteilung ist der Teil des Wundassessments, bei dem der Zustand der Wunde konkret und detailliert bewertet wird. Hier werden visuelle und sensorische Merkmale wie die Art des Gewebes, die Größe und Tiefe der Wunde, die Farbe, der Geruch und die Exsudation untersucht.
Größenbestimmung der Wunde
Die Veränderung der Wundgröße spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung des Heilungsverlaufs. Um die Größe einer Wunde genau zu bestimmen, wird häufig ein Klebelineal bzw. Wundlineal verwendet. Messinstrumente wie Stomaschublehren oder Kunststofflineale sind schwierig zu desinfizieren und bergen das Risiko, Keime zu verbreiten. Deshalb sollten solche Instrumente nicht verwendet werden.
Die gängige Messmethode besteht darin, die größte Länge und Breite der Wunde zu ermitteln. Dabei wird die Länge entlang der Fuß-Kopf-Achse und die Breite im rechten Winkel dazu gemessen. Es ist wichtig, die genaue Position der Wunde zu dokumentieren. Dies sollte sowohl durch eine schriftliche Beschreibung als auch eine schematische Zeichnung erfolgen.
Bei der Uhrmethode wird die längste Ausdehnung der Wunde gemessen, unabhängig von ihrer Ausrichtung. Die „Uhr“ muss dabei im Team eindeutig festgelegt werden, wobei zwölf Uhr den Kopfbereich und sechs Uhr den Fußbereich markiert. Das Team sollte zudem dauerhaft eine einheitliche Methode bestimmen, um konsistente und vergleichbare Dokumentationsergebnisse sicherzustellen.
Um die exakte Form der Wunde zu messen und dokumentieren können Tracing bzw. Planimetrie verwendet werden. Tracing bezeichnet das Verfahren, bei dem die Wundumrisse auf einer speziellen Folie nachgezeichnet werden. Dazu wird zunächst eine sterile, doppelseitige Folie auf die Wunde gelegt. Dann werden die Konturen der Wunde vorsichtig mit einem wasserfesten Stift nachgezogen. Nach dem Nachzeichnen wird die Folie entfernt, wobei die obere, noch sterile Folie für die Dokumentation aufbewahrt wird. Diese Methode bietet eine genaue visuelle Darstellung der Wunde und kann zur Nachverfolgung des Heilungsprozesses über einen längeren Zeitraum dienen. Planimetrie bezieht sich auf die Berechnung der Wundfläche anhand von Tracing. In diesem Fall wird eine Rasterfolie verwendet, die in kleine Quadrate unterteilt ist. Anhand der Rasterfolie kann die Anzahl der Kästchen gezählt werden, die die Wunde abdecken. Ein Kästchen entspricht in der Regel 1 cm². Es werden alle Kästchen gezählt, die mehr als zur Hälfte bedeckt sind. Auf diese Weise kann die genaue Fläche der Wunde bestimmt und dokumentiert werden.
Tracing bzw. Planimetrie können auch mit Hilfe von Computerprogrammen durchgeführt werden. Diese Programme ermöglichen eine schnelle und präzise Erfassung der Wundgröße, indem sie den Umriss der Wunde aufzeichnen und automatisch die Fläche berechnen.
Die DRACO® WundDoku App mit automatischer Wundvermessung
Mit der automatischen Wundvermessung in der kostenfreien DRACO® WundDoku App müssen Sie Wunden nicht mehr umständlich selbst vermessen. Nehmen Sie in der App einfach ein Wundfoto inklusive Lineal auf und die App kann die Fläche, Länge und Breite der Wunde automatisch für Sie berechnen. Die Wundtiefe können Sie bei Bedarf ergänzen.
So behalten Sie die Entwicklung der Wunde von Dokumentation zu Dokumentation ganz leicht im Auge.
Wundtiefe
Die Bestimmung der Wundtiefe ist ein essenzieller Bestandteil der Wunddokumentation und kann mit verschiedenen sterilen Instrumenten durchgeführt werden. Zu den gängigen Hilfsmitteln gehören sterile Pinzetten, skalierte Sonden, Knopfkanülen oder Spülkatheter.
Bei unterminierten Wunden wird stets die tiefste Stelle der Wunde vermessen. Um die Lage einer Wundtasche genauer zu bestimmen, orientiert man sich dabei häufig an einem Uhrzeitschema. Dabei gelten an Händen und Füßen die Zehen- bzw. Fingerspitzen als „zwölf Uhr“, während Ferse und Handgelenk als „sechs Uhr“ definiert werden.
Eine weitere Methode zur Wundvermessung ist das sogenannte Auslitern, bei dem das Volumen der Wunde in Millilitern bestimmt wird. Dazu wird die Wunde mit einer sterilen Transparentfolie abgedeckt und anschließend mit einer Spritze erwärmte Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung eingefüllt. Das Wundvolumen kann anhand der verbrauchten Flüssigkeitsmenge abgelesen werden.
Das Auslitern ist mit einigen Einschränkungen verbunden. So ist es mit einem hohen Zeit- und Materialaufwand verbunden. Zudem kann sie für die Patientin oder den Patienten unangenehm sein und birgt ein Verletzungsrisiko. Weiterhin ist zu beachten, dass eine veränderte Lagerung der Person im Vergleich zu vorherigen Messungen zu abweichenden Ergebnissen führen kann.
Wundvermessung mit der DRACO® WundDoku App
Wundexsudat
Das Wundexsudat kann je nach Wundzustand, Größe und zugrunde liegendem Krankheitsbild variieren. Die Menge, Farbe und Konsistenz bzw. Viskosität des Wundexsudats können wertvolle Hinweise auf den Heilungsverlauf und mögliche Infektionen geben.
Die Exsudatmenge lässt sich nicht objektiv messen, sondern wird meist anhand subjektiver Begriffe wie „viel“, „mittel“, „mäßig“ oder „wenig“ beschrieben. Daher ist eine einheitliche Verständigung innerhalb des Behandlungsteams essenziell, um Missverständnisse zu vermeiden. Hinweise auf die Exsudatmenge liefern unter anderem die Frequenz der Verbandwechsel, die Anzahl durchfeuchteter Auflagen sowie die Wahl des Verbandmaterials hinsichtlich Saugfähigkeit und Aufnahmevermögen. Eine klare Definition dieser Kriterien in internen Standards erleichtert die Einschätzung.
Grundsätzlich wird zwischen hochviskösem (eher zäh, klebrig) und niedrigviskösem (eher laufend, dünnflüssig) Exsudat unterschieden. Hochvisköses Exsudat enthält meist einen hohen Eiweißanteil, der auf einen entzündlichen Prozess hindeuten kann. Es kann außerdem Rückstände von Verbandsmaterial oder topischen Präparaten enthalten. Auch Gewebereste durch Autolyse oder Sekrete aus Darmfisteln können die Viskosität erhöhen. Niedrigvisköses Exsudat hingegen weist einen geringeren Eiweißgehalt auf. Dies kann beispielsweise durch Mangelernährung, venöse Erkrankungen oder eine dekompensierte koronare Herzkrankheit bedingt sein. Zudem kann es sich um Sekrete aus Lymphgefäßen, Gelenkspalten oder Harnwegsfisteln handeln.
Die Beurteilung der Exsudatfarbe ist ein weiterer, wichtiger Bestandteil des Wundassessments:
Transparent, klar oder bernsteingelb: Dies ist ein normales, seröses Exsudat, das oft bei einer ungestörten Wundheilung auftritt. Es kann aber auch aus einer Lymph- oder Harnwegsfistel stammen.
Trüb, milchig oder cremefarben: Diese Färbung deutet auf eine Infektion oder Entzündung hin, da oft Fibrinfäden enthalten sind.
Rot oder rosa: Wenn Blut im Exsudat enthalten ist, kann dies auf eine frische Verletzung oder eine gut durchblutete Wunde hinweisen.
Gelb oder braun: Diese Farbe kann durch Rückstände von Wundauflagen wie Hydrokolloidverbänden oder durch Bestandteile von Wundschorf entstehen. Auch Darm- oder Harnwegsfisteln können gelbliches Exsudat absondern.
Grün: Ein grünliches Exsudat ist oft ein Zeichen für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, einem Bakterium, das eine Behandlung erfordert.
Grau oder blau: Diese Färbung entsteht meist durch Rückstände von silberhaltigen Wundauflagen.
Wundrand
Der Wundrand stellt die Grenze zwischen der Wunde und der intakten Haut dar. Sein Erscheinungsbild kann wertvolle Hinweise auf den Heilungsverlauf liefern. Die Beschreibung des Wundrands erfolgt unter anderem anhand von Kriterien wie livide Verfärbung, Hyperkeratose, Unterminierung, Ödem, Rötung oder Mazeration.
Wundumgebung
Die Wundumgebung kann unter anderem Hinweise auf Infektionen, Hautpflege, das Exsudatmanagement oder eine unzureichende Druckverteilung geben. Der Zustand der Wundumgebung sollte daher in der Wunddokumentation erfasst werden, z. B. als trocken, schuppig, überwärmt, hyperpigmentiert, ekzematisiert, gerötet, mazeriert oder durch Spannungsblasen gekennzeichnet sein.
Wundgrund
Der Wundgrund liefert wichtige Hinweise auf den Heilungsprozess. Dabei wird die Art des Gewebes bestimmt, wie z. B. Nekrose, Sklerose, Fibrin oder Granulation. Auch die betroffenen Gewebsschichten, wie die Epidermis, Dermis, Subkutis oder freiliegende Strukturen wie Knochen, Sehnen und Muskeln werden erfasst.
Wundgeruch
Der Wundgeruch kann auf den Keimstatus einer Wunde hinweisen. Er hat zudem einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten. Ungewöhnlicher Geruch sollte klar mit Ja oder Nein dokumentiert werden. Weitere Beschreibungen wie süßlich oder faulig sind ungenau und sollten vermieden werden.
Therapiebezogene Informationen
Im Rahmen des Wundassessments ist es wichtig, neben der Wunde selbst auch therapiebezogene Informationen zu erfassen. Dazu gehören Angaben zur medizinischen Wunddiagnose, der Wunddauer, den therapeutischen Maßnahmen und Rezidivhäufigkeit. Diese Informationen bieten wertvolle Hinweise auf die Ursachen und den Verlauf der Wunde. Sie sind entscheidend für die Auswahl der richtigen Therapie.
Medizinische Wunddiagnose
Die medizinische Wunddiagnose umfasst die Identifikation der Grunderkrankung, der Wundart und -klassifikation sowie des Schweregrads. Ein Beispiel für eine Wundklassifikation ist die Einteilung von Ulzera nach ihrer Ursache, etwa in Ulcus cruris venosum, Ulcus cruris arteriosum, Ulcus cruris mixtum (neue Empfehlung: arterio-venöses Ulcus cruris) sowie diabetische Fußulzera. Die Bestimmung der Stadien und Schweregrade von chronischen Venenerkrankungen kann z. B. anhand der CEAP-Klassifikation erfolgen. Um infizierte und infektgefährdete Wunden schnell und zuverlässig zu erkennen und behandeln zu können, stehen Scoring-Systeme wie der W.A.R.-Score und der TILI-Score 2.0 zur Verfügung.
Wunddauer, therapeutische Maßnahmen und Rezidivhäufigkeit
Ein weiterer wichtiger Aspekt der Wunddiagnose ist die Einschätzung der Wunddauer. Sie gibt Aufschluss über die Belastung für die Patientin oder den Patienten, den Pflegeaufwand und die voraussichtliche Heilungszeit. Ein detaillierter Überblick über bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen, einschließlich verwendeter Produkte und Spüllösungen, ist ebenfalls entscheidend, um die bestmögliche Weiterbehandlung zu gewährleisten. Darüber hinaus sollte die Rezidivhäufigkeit dokumentiert werden, um die Anzahl der aufgetretenen Rezidive und die rezidivfreien Intervalle festzuhalten. Dies ermöglicht eine fundierte Entscheidung über zukünftige therapeutische Schritte und unterstützt die langfristige Wundbehandlung.
Chronische Wunden haben im Vergleich zu akuten Wunden eine höhere Rezidivrate. Die sogenannten „rezidivierenden Wunden“ sind eine große Belastung für die davon betroffenen Menschen und stellen in der Versorgung oftmals eine Herausforderung für das betreuende Fachpersonal dar.
Strategien gegen Redzidive in der WundversorgungWie häufig sollte eine Wundassessment durchgeführt werden?
Die regelmäßige Durchführung und Dokumentation eines Wundassessments sind unerlässlich, um die Behandlung zu optimieren und die Patientin oder den Patienten bestmöglich zu versorgen.
Das Wundassessment, vor allem die Messung der Wunde, sollte bei chronischen Wunden spätestens nach vier Wochen erfolgen. Für akute Wunden ist eine Untersuchung nach einer Woche erforderlich. Ebenso nach jeder wundbezogenen Behandlung oder akuten Veränderungen, wie etwa einem chirurgischen Débridement oder einer Infektion. Es ist ratsam, die Wirksamkeit aller Maßnahmen alle vier Wochen zu überprüfen. Notwendige Anpassungen sollten sowohl im Behandlungsplan als auch in der Dokumentation vorgenommen werden.
Welche technischen Hilfsmittel können beim Wundassessment eingesetzt werden?
Zu den gängigsten technischen Hilfsmitteln beim Wundassessment gehören digitale Messgeräte, die eine präzise Wundvermessung ermöglichen, sowie spezielle Kameras und Software zur Analyse von Wunden.
Beim Wundassessment können verschiedene technische Hilfsmittel eingesetzt werden, um die Genauigkeit der Wundbeurteilung zu erhöhen und eine präzise Dokumentation zu ermöglichen.
Die digitale Wundfotografie ergänzt die schriftliche Wunddokumentation und dient der Visualisierung des Wundverlaufs. Die fotografische Dokumentation ermöglicht eine kontaktarme Darstellung von Wunden.
Voraussetzungen
Vor der Aufnahme müssen Patientinnen, Patienten oder betreuende Personen informiert und schriftlich eingewilligt haben. Das Foto muss eindeutig der Patientin oder dem Patienten und der betroffenen Körperstelle zugeordnet werden. Dafür sind Name, Geburtsdatum oder Patientencode, Erstellungsdatum und Körperregion zu vermerken. Das Bild wird erst nach der Wundreinigung erstellt. Wundrand und Umgebung sollten mit abgebildet sein. Die Wundgröße wird mit einem Klebelineal erfasst. Schärfe und Schatten sind zu prüfen.
Technik
Verwendet wird eine Digitalkamera mit Blitz- und Makrofunktion. Die Bilder werden auf einem Computer mit Archivierungssoftware gespeichert. Eine Kameraanschlussmöglichkeit ist erforderlich.
Datenschutz
Nach dem Übertragen auf den Computer muss die Speicherkarte sofort gelöscht werden. Nutzen mehrere Stationen dieselbe Kamera, ist der Datenschutz nicht mehr gewährleistet. Die Datenschutzrichtlinien sind zu beachten.
Ausblick
Die digitale Wunddokumentation entwickelt sich stetig weiter. Moderne Technologien wie 3D-Aufnahmen, Wund-Apps und Künstliche Intelligenz (KI) spielen dabei eine entscheidende Rolle. 3D-Aufnahmen ermöglichen eine präzise Erfassung der Wundgeometrie. Dies erleichtert die genaue Beurteilung von Größe, Tiefe und Volumen der Wunde. Solche detaillierten Daten unterstützen die Überwachung des Heilungsverlaufs und die Anpassung von Behandlungsstrategien.
Wund-Apps wie die DRACO®WundDoku App bieten die Möglichkeit, Wunden digital zu erfassen, automatisch auszumessen (Länge/Breite) und zu überwachen. Sie ermöglichen die Speicherung von Fotos, die Dokumentation von Heilungsverläufen und die Kommunikation zwischen Pflegekräften und Ärztinnen und Ärzten. Einige Apps nutzen bereits KI, zur automatischen Analyse von Wunden und zur Unterstützung von Behandlungsentscheidungen. Der Einsatz von KI in der Wundversorgung befindet sich noch in der Entwicklung. Zukünftig könnte KI jedoch eine bedeutende Rolle bei der automatischen Erkennung von Wundtypen, der Vorhersage von Heilungsverläufen und der Empfehlung individueller Therapieansätze spielen. Um diese Technologie erfolgreich in den klinischen Alltag zu integrieren ist weitere Forschung und die Sicherstellung von Datenschutz und Datensicherheit erforderlich.
Wundassessment – Wichtige Aspekte auf einen Blick
Wundbeurteilung
- Wundlokalisation: Detaillierte Beschreibung der Position, ergänzt durch eine schematische Darstellung oder Dokumentation.
- Wundgröße: Messung von Länge, Breite und Tiefe in Zentimetern sowie Erfassung von Taschenbildungen oder Fisteln.
- Wundrand und Wundumgebung: Beurteilung auf mögliche Veränderungen wie Unterminierung, Mazeration, Nekrosen, Ödeme oder Rötungen.
- Vorherrschendes Gewebe: Einschätzung der dominierenden Gewebeart, z. B. Nekrosen, Fibrinbeläge, Granulationsgewebe, Knochen oder Sehnen.
- Wundgeruch: Vorhandensein eines Geruchs (ja/nein).
- Exsudation: Analyse der Exsudatmenge, Konsistenz und Farbgebung.
- Infektionsanzeichen: Beobachtung von Rötung, Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung oder Schmerzen.
- Wundschmerzen: Erfassung der Schmerzintensität mithilfe einer Skala sowie Beschreibung der Schmerzqualität (z. B. pochend, brennend, stechend).
Therapiebezogene Informationen
- Medizinische Wunddiagnose: Identifikation von Grunderkrankung, Wundart und Schweregrad.
- Beispiel Wundklassifikation: z. B. Ulcus cruris venosum/arteriosum, Ulcus cruris mixtum (neue Empfehlung: arterio-venöses Ulcus cruris), diabetisches Fußulkus
- Beispiel Schweregradeinteilung: z. B. anhand CEAP-Klassifikation zur Einteilung der Stadien und Schweregrade chronischer Venenerkrankungen
- Wunddauer: Einschätzung der Belastung für die Patientin oder der Patient, des Pflegeaufwands und der erwarteten Heilungszeit.
- Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen: Auflistung der bisherigen Behandlungsstrategien, einschließlich verwendeter Produkte und Spüllösungen.
- Rezidivhäufigkeit: Dokumentation der Anzahl aufgetretener Rezidive und der rezidivfreien Intervalle.
Nach ihrem Studium der Biologie an der Ruhr-Universität Bochum promovierte Dr. Lorenz zum Dr. rer. nat. Seit 2012 ist sie in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung bei Dr. Ausbüttel tätig, seit 2018 auch als Leiterin dieser Abteilung sowie der Forschungsabteilung.
