Regress und Regressprophylaxe

Was passiert bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens?

In der Regel werden bei einer Überschreitung bis zu 25 Prozent Beratungen durchgeführt.

Wird das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, kann dies einen Regress zur Folge haben, sofern der Arzt nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweisen kann (z. B. durch Praxisbesonderheiten). Bei vielen Krankenkassenregionen gilt jedoch der Grundsatz „Beratung vor Regress“, das heißt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent darf kein Regress festgesetzt werden, bevor nicht zumindest eine persönliche Beratung angeboten wurde.

Regressprophylaxe

Effektive Maßnahmen, um einen Regress zu vermeiden:

• Eine preisbewusste Verordnung von Arzneimitteln sowie Verbandmitteln im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots.
• Eine lückenlose Wunddokumentation inklusive Fotodokumentation bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden zur Begründung der Therapie.
• Bei der Prüfung werden Verordnungen von anerkannten Praxisbesonderheiten aus der Richtgrößenüberschreitung herausgerechnet.

Dokumentation von Praxisbesonderheiten

Jeder Arzt hat die Möglichkeit, weitere Praxisbesonderheiten im Rahmen eines laufenden Richtwerteprüfverfahrens geltend zu machen, für die er dann allerdings die Beweislast trägt. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern. Das sollte stets patientenbezogen erfolgen.

Angaben zur Dokumentation von Praxisbesonderheiten:

• Versichertennummer
• Patientenname
• Geburtsdatum
• Diagnose (ICD-Schlüssel)
• Verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und Heilmittel (inkl. der Mengen und der entstandenen Kosten)
• Ergänzende Begründungen und Bemerkungen

Je detaillierter eine Besonderheit dokumentiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese vom Prüfungsausschuss berücksichtigt wird.

Praxisbesonderheiten im Einzelnen

• Besondere Ausrichtungen der Praxis

In der Praxis werden - im Gegensatz zur Vergleichsgruppe - lediglich bestimmte Fachbereiche oder Teilgebiete bedient oder es liegt eine weitgehend diagnostische oder therapeutische Ausrichtung vor. Die besondere Ausrichtung der Praxis ist selbstverständlich nur dann für den Arzt hilfreich, wenn sich gerade aus dieser Ausrichtung die höheren Gesamtfallwerte ableiten lassen. Besondere Behandlungsmethoden und Therapieeinrichtungen begründen nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn diese anerkannt sind.

• Spezialisierung

Soweit hier nicht eine besondere Vergleichsgruppe gebildet wird, können Spezialisierungen (Schwerpunkttätigkeiten wie z.B. Diabetologie) zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit führen.

• Anfängerpraxis

In den ersten Quartalen wird dem neu einsteigenden Vertragsarzt aufgrund der meist geringeren Fallzahl und dem höheren Aufwand gerade bei neuen Patienten eine Erhöhung der relativen Fallkosten zugestanden.

• Hohe Fluktuation

Ähnlich wie bei der Anfängerpraxis führt auch bei einer hohen Fluktuation der hohe Anteil an Erstuntersuchungen in der Regel zu einem erhöhten Aufwand pro Einzelfall, was als Praxisbesonderheit anerkannt werden kann. Hohe Fluktuationen können zum Beispiel auftreten bei Praxen, die in touristischen Gebieten hauptsächlich Reisende versorgen.

• Spezielles Patientengut

Die Betreuung von vielen chronisch Kranken bzw. extrem teuren Einzelfällen kann als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Regelmäßig müssen die Diagnosen solcher Fälle vom Arzt beispielhaft belegt werden. Manche Kassenärztliche Vereinigungen halten besondere Formulare bereit, auf denen solchen Fälle im täglichen Praxisablauf gemeldet werden können.

• Einzugsgebiet der Praxis

Liegt die Praxis in dünn besiedelten Gebieten und versorgt dabei viele schlecht zu erreichende Patienten, so kann auch eine damit verbundene erhöhte Besuchstätigkeit eine Praxisbesonderheit darstellt. Auch die Tatsache, dass keine Fachärzte in für den Patienten zumutbarer Nähe zu erreichen sind, kann einen erhöhten Aufwand einer Praxis rechtfertigen.

• Örtliche Besonderheiten

Liegt die Praxis z. B. an einer besonders unfallträchtigen Stelle, kann es zu einer Häufung von Unfallversorgungen kommen. Auch die Betreuung eins nahe gelegenen Altenheimes führt oft zu einer Besonderheit.

• Belegärztliche Tätigkeit

Das gegenüber dem Durchschnitt andere Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

• Durchführung ambulanter Operationen

Das von anderen Praxen abweichende Tätigkeitsprofil kann eine Praxisbesonderheit begründen.

• Überdurchschnittlich hoher Überweisungsempfang

Einerseits kann durch die Vorselektion des Patientengutes durch die überweisenden Kollegen sich bereits hier eine Besonderheit im Patientenspektrum herausbilden. Gleichzeitig kann es dazu kommen, dass der Arzt überdurchschnittlich viele Überweisungen aus fachärztlicher oder stationärer Behandlung erhält, bei denen bereits (unwirtschaftliche) Therapieanweisungen vorliegen.