Endlich Klarheit zum besonderen Versorgungsbedarf bei Heilmitteln
Liegt ein besonderer Bedarf vor, können Heilmittel für bis zu zwölf Wochen verordnet werden. Auch dann, wenn das zugehörige Akutereignis schon länger zurückliegt. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zählen solche Verordnungen nicht mit.
Bei einem besonderen Versorgungsbedarf dürfen Heilmittel für bis zu zwölf Wochen verordnet werden. Das ist bekannt. Aber wie lässt sich der besondere Bedarf definieren? Darüber waren sich Ärzte und Ärztinnen sowie Krankenkassen oft nicht einig – was häufig zu Beanstandungen seitens der Kassen führte. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat jetzt für Klarheit gesorgt.
Diese Listen und Kriterien gelten
Der Heilmittelkatalog umfasst meist sechs bis zehn Behandlungseinheiten pro Verordnung. Bei einem langfristigen Versorgungsbedarf können diese Höchstmengen jedoch ausgehebelt werden, um eine Verordnung von maximal zwölf Wochen zu ermöglichen. Das ist als besonderer Versorgungsbedarf definiert.
Die Indikationen für einen langfristigen Heilmittelbedarf sind einer speziellen Diagnoselist des G-BA festgelegt. Außerdem gibt es eine zweite Liste, auf der die Erkrankungen stehen, die zu einem besonderen Verordnungsbedarf führen können. Auf sie haben sich KBV und der Spitzenverband der Krankenkassen geeinigt. Die Listen können Sie hier einsehen.
Hinzu kommen Hinweise für die Bemessungseinheiten je Verordnung, etwa „längstens 6 Monate nach Akutereignis“. Der G-BA hat jetzt klargestellt, dass diese Angaben nicht bindend seien. Anders gesagt: Eine Verordnung über zwölf Wochen ist auch dann möglich, wenn das Akutereignis schon länger zurückliegt. Etwa nach einem Schlaganfall oder bei den Folgen einer schweren OP kann das relevant sein.
Anders sieht es mit Hinweisen zum Alter der Patienten und Patientinnen aus. Wird für den besonderen Versorgungsbedarf ein Mindest- oder Höchstalter genannt, muss dieses Kriterium zwingend erfüllt sein.
Heilmittel in der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs gar nicht herangezogen. Kosten für Verordnungen bei besonderem Bedarf werden hingegen aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet.
Zudem müssen Ärzte und Ärztinnen nicht klären, ob bereits in einer anderen Praxis eine Verordnung ausgestellt wurde. Denn sie gilt pro Arzt oder Ärztin.
Quellen:
Dr. von Reibnitz ist promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Hochschuldozentin im Bereich des Gesundheitsmanagement. Seit 2013 ist sie bei Dr. Ausbüttel zuständig für den Bereich Krankenkassenmanagement und Expertin für die Themen Abrechnung und Recht.
