Patientendokumentation in der Arztpraxis
Die Patientendokumentation ist für Mitarbeitende in medizinischen Einrichtungen verpflichtend. Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich u.a. aus § 630 f BGB und ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag.
Die Patientendokumentation dient als Informationsquelle für weitere Behandlungen, als Grundlage für die Abrechnung und im Falle eines Arzthaftungsverfahrens als Beweisgrundlage.
Weiterführende Inhalte
Die Dokumentation muss umfassen:
- Krankheitsgeschichte
- Diagnosen
- Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse und Therapien
Eine pflichtwidrig lückenhafte Dokumentation kann sogar als Behandlungsfehler bewertet werden. Selbstverständlichkeiten, wie beispielsweise das Desinfizieren vor der Blutentnahme, müssen hingegen nicht dokumentiert werden.
Was ist der Behandlungsvertrag?
Der Behandlungsvertrag ist nicht zwingend ein schriftliches Dokument. Schon mit der Patientenaufnahme in einer Praxis wird dieser Vertrag „wortlos“ geschlossen. Der Vertrag wird nicht nur zwischen Patienten und Ärztin/Arzt, sondern auch zwischen Patienten und MFA geschlossen. Er gilt implizit für alle Mitarbeitenden in einer Praxis und umfasst neben Anamnese, Befunderhebung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge gemäß aktuellen Standards nach Erkenntnissen der Medizin auch eine fachgerechte Dokumentation.
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Jetzt eintragenWorauf ist bei der Patientendokumentation zu achten?
Die Patientendokumentation dient in erster Linie der Erfüllung medizinischer Zwecke der Therapiesicherung. Es geht nicht um eine detaillierte und chronologische Dokumentation des Behandlungsgeschehens. Die Dokumentation muss auch nicht laiengerecht formuliert sein. Es dürfen medizinisch bekannte Abkürzungen und Fachtermini verwendet werden. Daneben muss der Behandlungsverlauf überprüfbar sein – für den Patienten, aber auch die Krankenversicherung im Falle von Abrechnungsprüfungen.
Was sollte die Patientendokumentation beinhalten?
Die Patientendokumentation sollte gemäß § 630 f BGB Folgendes beinhalten:1
- Anamnese inklusive Patientenbeschwerden und mitgeteilte Arzneimittel-Unverträglichkeiten
- Aktuelle Medikamentenliste
- Diagnostik und Diagnosestellung
- Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen inklusive Komplikationen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen
- Pflegemaßnahmen, die über die Grundpflege hinausgehen
- Prophylaktische Maßnahmen
- Arztbriefe
Weiterhin dokumentationspflichtig sind:
- Eventuelle Abweichungen vom medizinischen Standard
- Aufgetretene Komplikationen
- Non-compliantes Verhalten des Patienten
Nachträgliche Ergänzungen oder Änderungen müssen kenntlich gemacht werden, sodass der ursprüngliche Inhalt bestehen bleibt, und Ergänzungen mit dem Zeitpunkt der Änderungen versehen werden. Für elektronische Patientenakten muss aus diesem Grund eine Versionshistorie angelegt werden.
Wie lange werden Patientenakten aufbewahrt?
Die Patientendokumentation unterliegt einer 10-jährigen Aufbewahrungsfrist gemäß § 630 f Abs. 3 BGB. Andere spezialgesetzliche Regelungen sollten praxisindividuell geprüft werden: So unterliegt die Dokumentation von Bildgebung beispielsweise einer 30-jährigen Aufbewahrungsfrist gemäß § 28 Röntgenverordnung. Da Schadensersatzansprüche jedoch erst nach 30 Jahren verjähren, sollte die Patientendokumentation über die gesetzliche Frist hinausgehend aufbewahrt werden.
Wann darf eine Patientenakte eingesehen werden?
Jeder Patient hat das Recht, seine Patientendokumentation einzusehen und darf entsprechend eine Kopie verlangen, wie es in § 630 g BGB geregelt ist. Spricht ein Patient den Wunsch aus, eine Kopie seiner Patientenakte der Arztpraxis zu erhalten, muss die Praxis dem grundsätzlich unverzüglich, also schnellstmöglich, nachkommen. Natürlich kann dies – je nach Praxisbetrieb – ein paar Tage in Anspruch nehmen. Dabei werden keine Originale, sondern Kopien herausgegeben. Die Kosten für diese Kopien trägt der Patient selbst.
Eine Kopie der Patientenakte kann bei einem Arztwechsel ebenfalls angefordert werden.
Die arztpraxisindividuelle Patientendokumentation enthält die o.g. Informationen, wohingegen die elektronische Patientenakte (ePA) seit Januar 2021 jedem gesetzlich Versicherten angeboten wird. Hierin werden zentrale Informationen gespeichert, um eine einrichtungsübergreifende Behandlung zu vereinfachen.
Die Entscheidung, ob und in welchem Umfang die ePA genutzt wird, liegt beim Patienten.
Was sind die Besonderheiten der elektronischen Patientendokumentation?
Die ärztliche Patientendokumentation kann in Papierform oder auch elektronisch umgesetzt werden. Für die elektronische Dokumentation gelten besondere Vorgaben:
- Die elektronische Dokumentation erfordert besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um die Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung von Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien zu verhindern (siehe § 10 Abs 5 Berufsordnung).
- Es muss eine Versionshistorie vorhanden sein, um nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen eindeutig zu dokumentieren (siehe § 630 f Abs. 1 BGB).
- Papierdokumente, wie bspw. Arztbriefe von Fachkollegen, können gescannt und anstatt des Originals aufbewahrt werden (bezeichnet als „ersetzendes Scannen“).
Im Falle eines Arzthaftungsprozesses gilt allerdings weiterhin, dass der Papierdokumentation ein höherer Beweiswert zukommt als der elektronischen Dokumentation.
Eine umfassende und digitale Wunddokumentation kann beispielsweise mit der DRACO® WundDoku App sichergestellt werden.
Dr. von Reibnitz ist promovierte Gesundheitswissenschaftlerin und Hochschuldozentin im Bereich des Gesundheitsmanagement. Seit 2013 ist sie bei Dr. Ausbüttel zuständig für den Bereich Krankenkassenmanagement und Expertin für die Themen Abrechnung und Recht.
