Injektionen verabreichen

Injektionsarten

Injektionen können auf verschiedene Arten verabreicht (appliziert) werden. Abhängig von der Substanz und dem gewünschten Wirkungseintritt wird die Art der Injektion gewählt. Man spricht auch von verschiedenen Applikationswegen. 

Verschiedene Injektionsarten und geläufige Abkürzungen:

seltenere Applikationswege

Subkutan

Subkutan werden Medikamente wie Insulin oder Blutverdünner (z.B. Heparin) injiziert. Die Applikation bei der subkutanen Injektion erfolgt in das Unterhautfettgewebe. Dafür sollten Injektionsstellen gewählt werden, an denen viel Unterhautfettgewebe vorhanden ist und die Haut gut verschiebbar ist.  Beim Erwachsenen ist das vorzugsweise die Haut am Bauch oder am Oberschenkel. Die Kanüle wird meistens in einem Winkel von 45° Einstichwinkel in die Injektionsstelle geführt. Abhängig vom Ernährungszustand muss der Einstichwinkel ggf. angepasst werden. So kann bei adipöseren Patientinnen und Patienten ein steilerer Winkel und bei kachektischen Patientinnen und Patienten ein flacherer Einstichwinkel notwendig sein.

Intradermal (intrakutan)

Die intradermale oder auch intrakutane Injektion wird hauptsächlich bei Allergietests oder dem Tuberkulintest durchgeführt. Für die intradermale Injektion wird die Kanüle mit dem Abschliff nach oben in einem flachen Winkel lediglich ein kleines Stück in die Haut geführt. Es sollte gut zu erkennen sein, wie sich die Haut über der Kanülenspitze spannt. Nach der Substanzapplikation bildet sich bei der korrekt durchgeführte intradermalen Injektion eine kleine Quaddel.

Intramuskulär

Intramuskulär werden vor allem Impfungen verabreicht. Die intramuskuläre Injektion erfolgt in einen möglichst großen Muskel, der dicht unter der Haut liegt, wie den Deltamuskel des Schultergelenks (Musculus deltoideus), den Gesäßmuskel (Musculus gluteus medius) oder den Oberschenkelmuskel (Musculus vastus lateralis). Die Kanüle wird für die intramuskuläre Injektion im 90° Winkel in das Gewebe geführt.

Im hausärztlichen Bereich und vor allem für Impfungen wird für die intramuskuläre Injektionen gerne der Deltamuskel gewählt. Die Injektion sollte in die Stelle am Oberarm gesetzt werden, an der sich der Deltamuskel am meisten vorwölbt. In den Deltamuskel dürfen bis zu maximal 2 ml Flüssigkeit injiziert werden. 

Größere Flüssigkeitsmengen können in den Oberschenkel- oder den Gesäßmuskel appliziert werden. Die Injektionsstelle für den Oberschenkelmuskel liegt an der Außenseite des Oberschenkels zwischen dem großen Rollhügel (Trochanter major) und der Kniescheibe (Patella).

Zum Auffinden der richtigen Injektionsstelle in den Gesäßmuskel unterscheidet man zwei Techniken, nämlich die 

1. ventrogluteale Injektion nach von Hochstetter, die nur für Erwachsene geeignet ist und
2. die ventrogluteale Injektion nach Sachtleben, die hauptsächlich bei Kindern angewendet wird.

Die ventrogluteale Injektion nach von Hochstetter

Nach der ventroglutealen Injektion nach von Hochstetter wird gerne in der praktischen MFA-Prüfung gefragt. Die Methode nach von Hochstetter nutzt drei anatomischen Orientierungsstellen, um die Injektionsstelle zu finden: 

• den vorderen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior),
• den Darmbeinkamm (Crista iliaca),
• den großen Rollhügel (Trochanter major).

Die Patienten bzw. der Patient liegt für die ventrogluteale Injektion auf der Seite und beugt das Knie leicht an. Mit der gegenseitigen Hand sucht man dann die Injektionsstelle. D.h., liegt die Person auf der linken Seite, wird die rechte Hand zum Auffinden der Injektionsstelle genutzt, auf der rechten Liegeseite geschieht das mit der linken Hand. 

Wenn die Person auf der rechten Seite liegt, wird der Zeigefinger der linken Hand auf den vorderen Darmbeinstachel gelegt. Der abgespreizte Mittelfinger wird auf der Verdickung des Darmbeinkamms (Eminentia cristae iliacae) positioniert (siehe Abb. 3). Schließlich wird die Hand unter Beibehaltung des Mittelfingers auf dem Darmbeinkamm ca. 2 cm bauchwärts (ventral) gedreht, so dass am Ende der Handballen auf dem großen Rollhügel liegt. Zeige- und Mittelfinger bleiben dabei die ganze Zeit auseinandergespreizt. Das Dreieck dazwischen bildet das Injektionsgebiet, welches dann z.B. mit einer Kanülenkappe markiert wird. 

Die Injektion selbst erfolgt dann mit der im 90°-Winkel geführten Kanüle im markierten Injektionsgebiet. Die STIKO empfiehlt, dass vor Injektion der Substanz (außer bei der COVID-19-Schutzimpfung) keine Aspiration notwendig ist. Dies soll Schmerzen verringern.

Intravenös

Die intravenöse Injektion wird insbesondere für Wirkstoffe genutzt, die schnell anfluten sollen. Für die intravenöse Injektion wird eine größere Körpervene wie die Vene in der Ellenbeuge (Vena mediana cubiti) oder eine Vene am Handrücken (Rete venosum dorsale manus) herangezogen. Für die intravenöse Injektion wird die Kanüle im 25°-Winkel in das Gewebe geführt. Mittels Aspiration muss vor der Substanzapplikation geprüft werden, dass mit der Kanüle tatsächlich die Vene getroffen wurde. Ist das der Fall, tritt Blut in den Kanülenansatz ein.

Rechtliche Grundlagen

Injektionen gehören zu den invasiven Maßnahmen, bei deren Durchführung kleine Gewebsverletzungen entstehen. Aus diesem Grund ist eine Injektion ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit. Liegt keine Einwilligung der Patientin bzw. des Patienten vor, kann eine Injektion als Körperverletzung (Straftatbestände nach § 223 bis § 230 StGB) gewertet werden. 

Daher ist im Zusammenhang mit Injektionen nicht nur die fachgerechte praktische Durchführung wichtig, sondern auch die Erfüllung der rechtlichen Anforderungen. Dazu gehört Folgendes:

• Einholung einer Patienteneinwilligung vor der Durchführung der Injektion,
• die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt hat eine Aufklärungspflicht bei Injektionen mit besonderen Risiken,
• sind Injektionen im Notfall bei nicht ansprechbaren Personen notwendig, wird nach dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen gehandelt.

Delegation

Ärztinnen und Ärzte können die Durchführung von Injektionen abhängig von der Injektionsart und der zu verabreichenden Substanz an entsprechend qualifiziertes nichtärztliches Personal übertragen (delegieren). Die Verantwortung für jegliche an nichtärztliches Personal delegierte Leistungen trägt immer die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt. Voraussetzung für die Delegation ist, dass sich die Ärztin bzw. der Arzt über vorhandene Kenntnisse und Fertigkeiten vergewissert oder diese besonders eingewiesen hat.

Die Delegation von Injektionen ist in der Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 S. 3 SGB V (Stand 1. Januar 2015) in Anlage 24 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt:

„Intramuskuläre und subkutane Injektionen (auch Impfungen) dürfen in Abhängigkeit von der applizierten Substanz auf eine/n medizinische/n Fachangestellte/n (MFA) übertragen werden; die Anwesenheit des Arztes kann erforderlich sein.

Intravenöse Injektionen oder Infusionen (Anlegen einer Infusion) können in Abhängigkeit von der applizierten Substanz auf eine/n MFA oder einen Kranken- und Gesundheitspfleger übertragen werden. Die Anwesenheit des Arztes ist in der Regel erforderlich. Die intravenöse Erstapplikation von Medikamenten ist nicht delegierbar.“

Zu den Injektionsarten, die an MFA delegiert werden können, gehören die subkutane, die intramuskuläre, die intradermale und auch die intravenöse Injektion. Häufige delegierte Injektionen sind z.B. Impfungen, Verabreichung von Blutverdünnern sowie Durchführung von Allergietests.

Hygienestandards

Für die Durchführung von Injektionen sind die von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) erstellen Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen verbindlich.

Vorgeschrieben bei subkutanen, intradermalen, intramuskulären sowie intravenösen Injektionen ist die Verwendung keimarmer Tupfer und keimarmer Handschuhe. Vor einer Injektion sind folgende Desinfektionsmaßnahmen erforderlich:

• Hautdesinfektion mit alkoholischem Hautantiseptikum,
• Abnehmen der Flüssigkeit im Bereich der vorgesehenen Einstichstelle,
• nochmalige Desinfektion durch Besprühen der vorgesehenen Areale mit alkoholischem Hautantiseptikum,
• Einwirkzeit von mindestens 30 Sekunden vor der Injektion abwarten,
• eigene Händedesinfektion,
• Medikament aus einer Ampulle unter Verwendung einer sterilen Einmalspritze und einer sterilen Einmal­kanüle aus einer neu eröffneten Verpackung aufziehen.

Vorbereitung und Durchführung der Injektion

Zur Vorbereitung der Injektion gehört die Patientenaufklärung, Vorüberlegungen zur zu injizierenden Substanz und dem Applikationsweg, das Bereitlegen aller notwendigen Materialien sowie das Richten der Injektionslösung. Insbesondere bei ängstlichen, jungen oder älteren Patientinnen bzw. Patienten hilft ein sicheres Auftreten und freundliche sowie souveräne Kommunikation, um ein gutes Vertrauensverhältnis vor dem bevorstehenden Eingriff aufzubauen. Um so besser arbeiten dann auch die Patientinnen bzw. Patienten mit.
 

Voraussetzungen

Injektionen erfolgen in ge­sun­des, gut durch­blute­tes Gewebe. Der Applikationsweg hängt u.a. von der zu injizierenden Substanz, der Kreislaufsituation sowie der er­forder­lichen Wirkungs­ge­schwindigkeit und -dauer ab.

Nicht injiziert werden darf in

• Wunden, Schwellungen (Ödeme), Bluter­güs­se (Hämatome) oder anderweitig erkrankte Haut;
• gelähmte Extremitäten;
• Körperstellen, die operiert werden sollen.

Um eine Injektion durchzuführen, müssen zuerst alle dafür notwendigen Materialen bereitgelegt werden:

• Injektionslösung;
• sterile Einmalspritzen o.ä., die an das zu verabreichende Volumen angepasst sein muss. Mit einer zu groß gewählten Spritze ist keine korrekte Dosierung möglich!
• Aufziehkanüle und Injektionskanüle, die sowohl hinsichtlich der Länge als auch des Lumens passend für die jeweilige Indikation ausgewählt werden muss. Anderenfalls kann die korrekte Applikation nicht gewährleistet werden;
• Schnellverband, Zellstofftupfer;
• Hautdesinfektionsspray;
• Einmalhandschuhe zum Eigenschutz vor dem Wirkstoff (dermale Aufnahme);
• Kanülenabwurf

Richten der Injektionslösung

Das Aufziehen der Spritze vor einer Injektion muss unter aseptischen Bedingungen geschehen. D.h., der sterile Spritzenkonus, sowie die Kanülen und die Gummikappe einer Stechampulle dürfen nicht mit den Händen berührt oder anderweitig unsteril gemacht werden. 

Für das Richten der Injektionslösung aus einer Glasampulle geht man folgendermaßen vor:

1. Händehygiene vor dem Richten der Injektionslösung, sowie vor und nach der Injektion.
2. Tragen von Einmalhandschuhen. 
3. Überprüfung des zu injizierenden Medikaments auf Verfalldatum, Trübungen, Ausflockungen, Verfärbungen sowie Unversehrtheit der Ampulle.
4. Evtl. vorhandene Flüssigkeit im Hals der Ampulle durch Herunterschnipsen entfernen. Den Hals der Ampulle an der Sollbruchstelle mit einem Tupfer abbrechen. 
5. Aufziehkanüle auf die Spritze setzen und Medikament aus der Ampulle aufziehen. 
6. Aufziehkanüle entfernen und Entsorgung im Kanülenabwurf: der Rand darf nicht mit den Händen berührt werden, da dieser infektiös sein kann.
7. Injektionskanüle auf die Spritze setzen. Die Verschlusskappe muss auf der Kanüle belassen werden, damit die Sterilität gewährleistet bleibt.

Umgang mit der Patientin bzw. dem Patienten

Nicht nur aus rechtlicher Sicht, sondern auch für das Wohlbefinden der Patientin bzw. des Patienten ist es wichtig, dass diese über das Vorgehen der bevorstehenden Injektion gut informiert sind. Ein ruhiges und kompetentes Auftreten und eingehen auf evtl. Rückfragen bieten Sicherheit und nehmen den Betroffenen Angst.

Nachdem die Patientenaufklärung erfolgt, die Injektionslösung gerichtet und sichergestellt ist, dass keine gesundheitlichen Bedenken gegen die Injektion in die gewünschte Applikationsstelle bestehen, kann das Medikament injiziert werden. Zunächst muss die Injektionsstelle freigemacht und mit einem Hautdesinfektionsspray, wie im Abschnitt „Hygienestandards“ beschrieben, desinfiziert werden. Damit das Desinfektionsmittel nicht in den Stichkanal gelangt, muss es kurz eintrocknen. Kurz vor bzw. während der Injektion sollte souveräner Körperkontakt hergestellt werden. Zu zaghaftes Vorgehen kann der Patientin bzw. dem Patienten ein unsicheres Gefühl vermitteln und Angst auslösen. 

Bei subcutanen Injektionen wird vor dem Einstechen mit der Kanüle eine Hautfalte gebildet ohne die Einstichstelle zu berühren. Diese wird nach dem Injizieren und kurzem Abwarten losgelassen.

Um Schmerzen zu vermeiden bzw. möglichst gering zu halten, sollten Medikamente körperwarm injiziert werden. Größere Flüssigkeitsmengen sollten langsam injiziert werden und ggf. auf mehrere Injektionsstellen verteilt werden. 

Nach der Injektion sollte die Kanüle noch ein paar Sekunden im Gewebe verbleiben und dann langsam entfernt werden, um einen Rückfluss der applizierten Substanz zu vermeiden. Danach wird die Einstichstelle mit einem Tupfer komprimiert und mit einem Pflaster fixiert.

Risiken / Komplikationen

Komplikationen bei Injektionen kommen insgesamt selten vor, können aber auftreten. Schließlich ist eine Injektion immer mit einer Gewebsverletzung verbunden, durch die z.B. Keime eindringen können oder die verabreichte Substanz selbst verursacht unerwünschte Wirkungen. Die verabreichte Substanz kann z.B. allergische Reaktionen, sogenannte Medikamentenunverträglichkeiten, auslösen, die meist innerhalb weniger Minuten bis Stunden auftreten. Symptome einer Medikamentenunverträglichkeit können z.B. Übelkeit, Schwitzen, Rötungen, juckende Quaddeln oder Schwellungen bis hin zum anaphylaktischen Schock sein.

Insbesondere im Zusammenhang mit intramuskulären Injektionen sind eine Reihe von möglichen Komplikationen bekannt, die allerdings auch bei subkutanen Injektionen auftreten können: