Lupus erythematodes

Was sind die häufigsten Hautmanifestationen beim Lupus erythematodes?

Hautveränderungen beim kutanen Lupus erythematodes

Zu den typischen Hautveränderungen beim kutanen Lupus erythematodes (CLE) gehören z. B. das Schmetterlingserythem, Lupus-Plaques sowie vernarbende Hautschäden. Anhand der Hautmanifestationen wird der CLE gemäß der Düsseldorfer Klassifikation des Lupus erythematodes in verschiedene Subtypen unterteilt:

• Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE): Diese Form ist durch das charakteristische Schmetterlingserythem gekennzeichnet, eine symmetrische Rötung der Haut über den Wangen und dem Nasenrücken. ACLE kann auch generalisierte Hautveränderungen verursachen und tritt häufig in Verbindung mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) auf.
• Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE): SCLE zeigt sich durch rote, schuppende Lupus-Plaques oder anuläre (ringförmige) Läsionen, die vor allem an sonnenexponierten Stellen auftreten. Diese Form ist oft mit einer hohen Lichtempfindlichkeit verbunden und kann durch Medikamente ausgelöst werden.
• Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE): CCLE umfasst mehrere Unterformen:
  • Diskoider Lupus erythematodes (DLE): Die häufigste Form des CCLE, gekennzeichnet durch scheibenförmige, schuppende Hautveränderungen, die oft vernarben und zu dauerhaften Hautschäden führen.
  • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE): Diese seltene Form tritt vor allem bei Kälteexposition auf und verursacht schmerzhafte, bläulich-rote Schwellungen an den Akren (z.B. Finger, Zehen).
  • Lupus erythematodes profundus/panniculitis (LEP): LEP betrifft das Unterhautfettgewebe und führt zu meist schmerzhaften, subkutanen Knoten, die narbig abheilen können.
• Intermittierend kutaner Lupus erythematodes (ICLE): Diese Form ist durch intermittierende, nicht vernarbende Hautveränderungen gekennzeichnet. Ein Beispiel ist der Lupus erythematodes tumidus (LET), der durch scharf begrenzte, rötliche Papeln und Plaques ohne Narbenbildung gekennzeichnet ist.

Hautveränderungen beim systemischem Lupus erythematodes

Etwa dreiviertel der Betroffenen mit SLE zeigen sichtbare Hautveränderungen. Zusätzlich zu Hautsymptomen wie dem Schmetterlingserythem treten unspezifische Symptome und systemische Manifestationen wie Fieber, schwere Erschöpfung (Fatigue), Gelenkbeschwerden (Arthralgien/Arthritis) und Gefäßentzündungen (Vaskulitis) auf.

Zu den häufigsten beim SLE auftretenden Hautsymptomen gehören:

1. Schmetterlingserythem: Rötlicher, schmetterlingsförmiger Ausschlag, der sich über die Wangen und den Nasenrücken erstreckt.
2. Photosensitivität: Hautausschläge, die durch Sonnenlicht ausgelöst oder verschlimmert werden.
3. Purpura: Kleine, violette Flecken auf der Haut durch Einblutungen.
4. Orale Ulzera: Schmerzhafte Geschwüre im Mund.

Beim SLE können die Hautveränderungen auf die Krankheitsaktivität hinweisen. Diese treten dann häufig zusammen mit anderen Symptomen auf. Die klinischen Erscheinungsformen sind sehr vielfältig und reichen von milden Fällen, wie dem Auftreten von Hauterythemen, bis hin zu schweren Organschäden, die tödlich verlaufen können.

Weitere Hautveränderungen, die nicht spezifisch für Lupus sind, aber häufig mit einem SLE einhergehen, sind unter anderem:

1. Periunguale Teleangiektasien: Kleine, erweiterte Blutgefäße um die Fingernägel.
2. Livedo racemosa: Netzartige, bläuliche Verfärbungen der Haut.
3. Thrombophlebitis: Entzündungen der Venen, oft mit Blutgerinnseln.
4. Raynaud-Phänomen: Anfälle von Durchblutungsstörungen in den Fingern und Zehen, die blass oder blau werden und schmerzen.

Wie wird Lupus diagnostiziert?

Die Diagnose von Lupus erythematodes kann komplex sein und mitunter Jahre dauern, da die Symptome oft unspezifisch sind und zunächst anderen Erkrankungen zugeordnet werden. Daher wird diese Erkrankung oft als Chamäleon bezeichnet.

Die anfänglich auftretenden Hautveränderungen beim Lupus erythematodes können z. B. leicht mit anderen Hauterkrankungen wie Nesselsucht oder lichtempfindlicher Psoriasis verwechselt werden. Auch die Unterscheidung von anderen Hautkrankheiten wie Pilzinfektionen oder Mundsoor kann schwierig sein.

Generell wird zwischen SLE und CLE unterschieden. Beide Formen können gleichzeitig auftreten, und ein CLE kann sich zu einem SLE weiterentwickeln. Bei etwa einem Viertel der Betroffenen mit CLE wird auch SLE diagnostiziert. 

Der CLE ist ein dermatologisches Krankheitsbild, bei dem in der Regel nur die Haut betroffen ist. Spezifische kutane Symptome sind z. B. scheibenförmige, erythematöse Ablagerungen oder knotige, derbe Infiltrate mit verbackener Haut und Hautgeschwüren oder verhärtete Nesselsucht-ähnliche Hauterscheinungen. Diese Symptome können durch klinische, histopathologische, serologische und genetische Untersuchungen bestätigt werden.

Die Diagnose von SLE ist oft schwierig und erfolgt häufig erst lange nach den ersten Symptomen, die Haut, Gelenke, Nieren und das Zentralnervensystem betreffen können. Der schleichende Beginn und der variable Verlauf der Krankheit, kombiniert mit dem seltenen Auftreten der Erkrankung und vielfältigen Manifestationen, erschweren die Diagnose. 

Aufgrund des vielfältigen Krankheitsbildes basiert die Diagnose von Lupus erythematodes auf einer Kombination aus klinischen Symptomen und Laboruntersuchungen. Zu den wichtigsten diagnostischen Kriterien gehören:

• Klinische Symptome: Dazu zählen Hautveränderungen wie das Schmetterlingserythem, Gelenkschmerzen, Fieber, Müdigkeit und Organbeteiligungen.
• Laboruntersuchungen: Die Bestimmung von Autoantikörpern wie antinukleären Antikörpern (ANA) und Anti-dsDNA ist entscheidend. Weitere relevante Tests umfassen die Bestimmung von Komplementfaktoren (C3, C4), die oft bei aktiver Erkrankung vermindert sind, sowie die Untersuchung auf Antiphospholipid-Antikörper.
• Biopsie: Eine Hautbiopsie kann bei unklaren Hautveränderungen durchgeführt werden, um histopathologische Merkmale von Lupus zu bestätigen.
• Bildgebende Verfahren: Bei Verdacht auf Organbeteiligung können bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Röntgen oder MRT eingesetzt werden.

Wie wird Lupus behandelt?

Eine Heilung des Lupus erythematodes ist nicht möglich. Daher zielt die Therapie darauf ab, die klinischen Symptome zu lindern, Organschäden zu verhindern, die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und die Krankheitsaktivität insgesamt zu kontrollieren.

Therapie des CLE

Die S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des kutanen Lupus erythematodes betont die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und einer individuell angepassten Therapie. Topische (lokale) Behandlungen sollten bei milden Formen bevorzugt werden, während systemische Therapien bei schwereren Verläufen indiziert sind. 

Topische Glukokortikoide werden zur Behandlung umschriebener CLE-Läsionen empfohlen, wobei die Anwendungsdauer auf die kürzestmögliche Zeit begrenzt werden sollte. Bei ausgedehnten Läsionen oder unzureichendem Ansprechen wird eine Kombination mit systemischen Antimalariamitteln empfohlen.

Insgesamt werden zur Behandlung des CLE folgende Maßnahmen empfohlen:

• Sonnenschutz: Die Verwendung von hochschutzenden Sonnencremes und Schutzkleidung ist essenziell, um die UV-Exposition zu minimieren und Hautschäden zu verhindern.
• Topische Therapien:
  • Kortikosteroide: Lokale Steroidcremes werden zur Linderung von Entzündungen eingesetzt. Topische Glukokortikoide der Klasse 2-4 sind die Mittel der Wahl bei CLE. An Capillitium (behaarte Kopfhaut), Handflächen/Fußsohlen bzw. hyperkeratotischen Herden sind topische Glukokortikoide der Klasse 4, ggf. auch unter Folie/Hydrokolloidverband, indiziert.¹ In Einzelfällen kann eine intraläsionale Injektion von Triamcinolonacetonid erwogen werden.
  • Calcineurininhibitoren: Medikamente wie Tacrolimus oder Pimecrolimus sind besonders bei empfindlichen Hautarealen (v. a. im Gesicht) geeignet, da sie kein Atrophie-Risiko bergen. Sie können auch unter Folie angewendet werden.
• Systemische Therapien:
  • Antimalariamittel: Hydroxychloroquin ist häufig die erste Wahl zur Kontrolle der Hautsymptome. Diese Medikamente sind die wichtigsten Basismedikamente zur Behandlung des CLE und auch in der Erstlinientherapie des SLE. Sie führen zu einer höheren Remissionsrate und weniger Schüben oder Organkomplikationen wie Lupusnephritis.¹
  • Immunmodulatoren: In schwereren Fällen können Azathioprin oder Mycophenolatmofetil eingesetzt werden.
  • Biologika: Rituximab oder Belimumab können bei refraktären Fällen als Zusatztherapie bzw. im Falle von Rituximab als Reservetherapie in Betracht gezogen werden.
• Behandlungsanpassung: Regelmäßige Reevaluation der Therapie ist wichtig, um die Wirksamkeit zu überprüfen und Nebenwirkungen zu minimieren.
• Patientenschulung: Aufklärung über die Erkrankung, ihre Auslöser und die Bedeutung von Therapietreue ist entscheidend für den Behandlungserfolg.

Therapie des SLE

In der Therapie des SLE werden sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Maßnahmen eingesetzt. Diese Kombination soll dazu beitragen, die Lebensqualität zu verbessern, die Krankheitsaktivität besser zu kontrollieren sowie das Risiko für Sekundärerkrankungen wie Osteoporose, Infektionen und kardiovaskuläre Ereignisse zu minimieren. 

Im Jahr 2014 entwickelten Aringer und Schneider die sogenannten SASKIA-Basismaßnahmen, die spezifische präventive und therapeutische Maßnahmen umfassen:

1. SLE.
2. Antimalariamittel: Langfristige Einnahme von Hydroxychloroquin, das entzündungshemmend wirkt und die Krankheitsaktivität reduziert.
3. Sonnenschutz: Regelmäßige Anwendung von Sonnenschutzmitteln, um Hautschäden durch UV-Strahlung zu vermeiden.
4. Knochenschutz, z. B. Einnahme von Vitamin D, um einem Mangel vorzubeugen und die Knochengesundheit zu unterstützen.
5. Impfungen: Sicherstellung eines vollständigen Impfstatus, um Infektionen vorzubeugen.
6. Atherosklerose Prophylaxe: Überwachung und Management von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Cholesterin und Diabetes. 

Prognose und Lebensqualität

Die Prognose von Lupus hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert. Moderne Therapien ermöglichen es vielen Patienten, ein weitgehend normales Leben zu führen. Dennoch bleibt Lupus eine nicht-heilbare chronische Erkrankung, die regelmäßige medizinische Betreuung erfordert.

Die Diagnose Lupus erythematodes trifft die Betroffenen oft im frühen Erwachsenenalter. In dieser Lebensphase spielen Familienplanung und berufliche Orientierung eine zentrale Rolle. Betroffene werden mit der Diagnose unerwartet mit existenziellen Fragen und krankheitsbedingten Einschränkungen konfrontiert, die alle Lebensbereiche betreffen. 

Die Erkrankung belastet den beruflichen und familiären Alltag stark. Viele Betroffene stellen daher die Familiengründung in Frage, da sie befürchten, die Kindererziehung nicht bewältigen zu können. Auch Karriere- und berufliche Pläne müssen oft aufgegeben werden. Die eingeschränkte psychische und physische Leistungsfähigkeit zwingt Betroffene häufig, ihre Zukunftspläne neu zu überdenken.

Zusätzlich können Betroffene unter erheblichen psychosozialen Belastungen im persönlichen Umfeld leiden. Diese kommen durch stark ausgeprägte und teilweise gut sichtbare Symptome zustande wie z. B. Haarausfall (Alopezie) und Gesichtserythem. Die Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung, wie die Gewichtszunahme unter Kortikosteroid-Therapie, können die Betroffenen ebenfalls psychisch stark belasten.

Die Forschung konzentriert sich zunehmend auf personalisierte Medizinansätze, die auf die spezifischen Bedürfnisse jedes einzelnen Betroffenen zugeschnitten sind. Neue Medikamente und Therapien, die gezielt auf die Immunmechanismen von Lupus wirken, sollen bessere Behandlungsergebnisse und eine höhere Lebensqualität für die Betroffenen bieten.