Infizierte Wunden, Wundinfektion erkennen und behandeln

Biopsie

Bei einer Biopsie werden – nach der antiseptischen Wundbehandlung – mittels Hohlnadel oder Stanze Gewebe- oder Flüssigkeitsproben entnommen. Bei Verwendung einer Hohlnadel befinden sich im Inneren der Nadel das zu untersuchende Gewebe oder einzelne Zellen. Bei der Feinnadelbiopsie wird Körperflüssigkeit z. B. aus einer Fistel gesaugt, bei einer Stanzbiopsie werden größere Gewebeteile entnommen. Die Probe wird anschließend ins Labor geschickt. 

Stellt sich im Rahmen des Abstriches oder der Biopsie eine Kontamination, Kolonisation oder Infektion einer chronischen Wunde mit multiresistenten Erregern heraus, so sollte entsprechend den Empfehlungen des Robert Koch Instituts eine zügige Dekontamination angestrebt werden. Häufig lassen sich auch an anderen Körperstellen und abhängig von der chronischen Wunde Erregerreservoirs nachweisen, die eine Keimeliminierung (Eradikation) erschweren.

Gewebebiopsien sind nur selten zur Diagnostik einer Wundinfektion nötig. Meistens werden sie durchgeführt, um eine Bestimmung der Keimresistenzen vorzunehmen. 

Vor- und Nachteile der Techniken “Abstrich” und “Biopsie”

Eine bakteriologische Untersuchung mittels Abstrich geht in der Regel mit keiner weiteren Gewebeverletzung einher und steht daher in der diagnostischen Kette meist ganz am Anfang. Gilt es jedoch, tiefere Schichten (hier den Wundgrund) zu erreichen, so wird gerne auch auf die Biopsie zurückgegriffen. Dabei gibt es Experten, die Gewebebiopsien grundsätzlich bevorzugen, da sie bei einem Abstrich mit Wattetupfer eine größere Verunreinigung durch die normalen umgebenden Hautkeime befürchten.⁴

Das Wirkspektrum aller drei Substanzen ist im Bereich der grampositiven und gramnegativen Bakterien bisher relativ gut. Unverträglichkeiten gegenüber Octenidin, Polihexanid oder NaOCl/HOCl werden bisher nur in Einzelfällen berichtet.³ PVP-Jod sollte nicht zusammen mit Octenidin an einer Wunde verwendet werden, da es zu violetten Verfärbungen kommen kann.

Bisher existieren nur wenige Daten für konkrete Aussagen zur antiseptischen Wundbehandlung, wann soll welches Antiseptikum benutzt werden. Bei den meisten Empfehlungen handelt es sich um reine Expertenmeinung. Dabei ist es wichtig, verschiedene Aspekte wie Keimbelastung vs. Gewebewiderstandsfähigkeit, Wundstadium (akut oder chronisch) und die Behandlungsintention (präventiv vs. therapeutisch) für die Wahl eines Antiseptikums mit einzubeziehen. 

Systemische antibiotische Therapie     

Ist eine Wunde (mit oder ohne multiresistente Erreger) so stark lokal infiziert, dass eine systemische Infektion droht oder bereits vorliegt, sollte eine systemische antibiotische Therapie durchgeführt werden.

Eine systemische Antibiose erfolgt im Idealfall nach einem bereits durchgeführten Resistogramm, bei dem der bakterielle Erreger mit der zugehörigen Empfindlichkeit gegen die jeweiligen Antibiotikawirkstoffe identifiziert wird. Wenn es aus klinischen Gründen notwendig ist, vor Erhalt des Resistogramms mit einer systemischen antibiotischen Therapie zu beginnen, ist es von großem Vorteil, die Resistenzsituation im eigenen Umfeld/in der eigenen Klinik zu kennen. Entsprechende Statistiken werden von mikrobiologischen Instituten in der Regel jährlich erstellt.

Vor- und Nachteile des Einsatzes von Antibiotika

Kommt es zu einer systemischen Infektion, ist ein Antibiotikum Mittel der Wahl. Angesichts weiter steigender Resistenzen von MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) und ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamasen) gegenüber diversen Antibiotika sollten diese jedoch nicht leichtfertig eingesetzt werden. Eine lokale Behandlung mit Antibiotika in der Wunde ist ebenfalls nicht mehr zeitgemäß und fördert Resistenzen, die es zu vermeiden gilt. So stellt eine infizierte Wunde ohne auftretende Entzündung an sich keine direkte Indikation für den Einsatz des Arzneimittels dar. Die lokale Behandlung infizierter Wunden sollte daher zunächst mit antiseptischen Substanzen wie Polihexanid, Octenidin oder NaOCl erfolgen.

Woran erkennt man eine infizierte Wunde?

Eine lokale Infektion ist an den folgenden Entzündungszeichen erkennbar: 

• Rötung (Rubor)
• Schwellung (Tumor)
• Wärme (Calor)
• Schmerzen (Dolor)
• Bewegungseinschränkung (Functio laesa)

Diese primären Entzündungszeichen sind jedoch vor allem bei chronischen Wunden teilweise nicht so eindeutig zu erkennen, deswegen haben Experten der Initiative Chronische Wunden e.V. (ICW) einen in der Praxis einfach anzuwendenden Score für die Diagnostik entwickelt, den TILI-Score (Therapeutischer Index für lokale Infektionen).

Kommt es neben den lokalen Entzündungszeichen zu weiteren Anzeichen einer körperlichen Reaktion - dazu zählen neben Fieber auch Nachtschweiß und ein allgemeines Krankheitsgefühl - ist es wahrscheinlich, dass sich die lokale Infektion zu einer systemischen ausgeweitet hat. 

Diagnostik infizierter chronischer Wunden

Zur allgemeinen Diagnostik bei Menschen mit chronischen Wunden gehört neben einer sorgfältigen Gefäßdiagnostik mittels arteriellem Ultraschalldoppler und Duplexsonographie der Venen auch die Entnahme eines bakteriologischen Abstrichs.

Entsprechend aktueller Empfehlungen sollte die Abstrich-Entnahme dabei die komplette Wundfläche erfassen. Es bietet sich eine Entnahme nach dem Essener Kreisel an. Dabei lassen sich immer Bakterien nachweisen, eine chronische Wunde ist niemals steril.

Welche Erreger rufen eine Wundinfektion hervor?

Für die Entstehung einer Wundinfektion können unterschiedlichste Erreger verantwortlich sein. Mittels Wundabstrich sind viele Arten nachweisbar. Oft handelt es sich bei den nachgewiesenen Erregern um grampositive Kokken, gramnegative Kokken, Anaerobier oder Hefepilze.

Die beiden häufigsten Erreger sind:

• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas aeruginosa

Manche Formen des Staphylococcus aureus werden methicilin-resistent. Diese MRSA finden sich in ca. 8% der chronischen Wunden.

In offenen Wunden finden Mikroorganismen gute Wachstumsbedingungen vor. Sie benötigen konstante Temperaturen und ausreichend Nährstoffe, wie Kohlenhydrate und Eiweiße, Wasser und aerobe Bakterien auch kontinuierlich Sauerstoff. Das Wundexsudat liefert die Nährstoffe und das Wasser, die Körperwärme fungiert wie ein Treibhaus und der Sauerstoff wird über die Umgebung zugeführt.

Gefährdete Körperstellen

Jede Wunde, unabhängig von der Körperstelle, kann sich entzünden.

Besonders gefährdet sind die, die in enger Nähe zu bakterienreichen Regionen wie dem Analbereich liegen. Mangelnde Hygiene kann aber zur Infektion jeder Wunde am Körper führen. Mit einer offenen Wunde sollte jedoch nicht geduscht werden. Hintergrund ist, dass es aufgrund verschiedener Umstände (z.B. abgestandenes Wasser in der Leitung oder (Kalk-) Ablagerungen an den Duscharmaturen) zu einer vermehrten Keimbildung im Wasser kommen kann. Diese Keime können, wenn sie in die Wunde gespült werden, für das Entstehen einer Infektion sorgen, die zu einer Stagnation in der Wundheilung führen kann. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass physiologische Keime der Haut in die Wunde gespült werden und sich dort vermehren können.

Abhilfe können hier Duschköpfe mit einem integrierten Filtersystem schaffen. Diese sind nicht kostengünstig, werden aber unter Umständen von der Krankenkasse übernommen. Wichtig ist, im Vorfeld eine entsprechende Genehmigung einzuholen. 

Bedeutung von Biofilm

Ein Biofilm ist eine von Bakterien gebildete Matrix, die sie wie eine Schutzschicht umgibt. Innerhalb des Biofilms sind die Bakterien geschützt und können sich ungehindert vermehren. Antiseptische Lösungen oder lokale Antibiotika können in diese Schutzschicht nicht oder nur oberflächlich eindringen und die Bakterien nur geringfügig erreichen. Somit bleibt eine Keimlast bestehen, die die fortschreitende Vermehrung der Bakterien und des sie umgebenden Biofilms ermöglicht.

Biofilm haftet fest an Oberflächen und hat eine schleimartige Konsistenz. Er besteht in der Regel aus verschiedenen Gel bildenden Substanzen und Nährstoffen (Polysacchariden, Proteinen, Lipiden und Bakterien-DNA). Der Biofilm vermehrt sich stetig und kann sich an verschiedenste Umgebungen anpassen. Da Antiseptika nur bedingt helfen können, ist nur eine sehr frühe Unterbindung des beginnenden Wachstums - z.B. durch mechanisches Débridement - hilfreich, um das Heranwachsen der Mikroorganismen zu stören und die Keimlast zu senken.

Prophylaxe

Hygienemaßnahmen sind im Falle einer Wundkontamination oder Kolonisation das Mittel der Wahl.

Oberste Priorität hat eine gründliche Händedesinfektion und eine sterile Arbeitsweise zur Vermeidung einer weiteren Übertragung und Ausbreitung von Keimen. Aktuelle Studien zeigen, dass eine gründliche Händedesinfektion

 die Ausbreitung von MRSE deutlich reduzieren kann und hilft, Infektionsrisiken zu mindern und Versorgungskosten zu reduzieren.

Neben den Händen sind auch Kontaktflächen des Patienten, medizinische Instrumente sowie persönliche Gegenstände mindestens einmal pro Tag zu reinigen. Hygieneartikel wie Zahnbürsten, Cremes etc. sollten entsorgt und ersetzt werden.

Besondere Hygiene

Zur Keimeliminierung des MRSE werden entsprechend der AWMF-Leitlinien für den Patienten selbst antiseptische und hygienische Maßnahmen wie folgt empfohlen:

• Antiseptische Ganzkörperwaschung bzw. Ganzkörperbad inkl. Kopfhaar für 15 Minuten über mind. 3 Tage
• 3 mal pro Tag Mupirocin-Nasensalbe/antiseptische Präparate (z. B. Polihexanid) über 5 Tage
• Täglicher Wechsel von Bett-, Körper- und Pflegewäsche nach antiseptischen Maßnahmen
• Antiseptische Reinigung der Gehörgänge
• Mund-Rachen-Spülung

Im häuslichen Bereich sollten Tiere zum Zeitpunkt des Verbandwechsels den Raum verlassen. Regelmäßige Wäsche von körpernaher Kleidung und Bettwäsche reduziert die Gefahr, sich selbst zu kontaminieren.