Expertenstandard Schmerzmanagement – 7 Dinge, die Pflegekräfte wissen sollten
Viele Menschen leiden unter Schmerzen – oft mit großen Einschränkungen für die Lebensqualität. Wie können Pflegekräfte zu einer akzeptablen Schmerzsituation und mehr Wohlbefinden beitragen? Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bietet Orientierung.
Schmerzen sind ein Volksleiden. Mehr als jede zweite Person in Deutschland hat in den letzten 12 Monaten Schmerzen gehabt. Das zeigt eine Befragung von Statista aus 2021, an der mehr als 1.000 Männer und Frauen teilgenommen haben.1 Die häufigsten Schmerzen waren dabei Kopfschmerzen (69 %), Rückenschmerzen (67 %) und Gelenkschmerzen (45 %). Frauen gaben häufiger Schmerzen an als Männer und nur 40 % gaben an, in den letzten 12 Monaten schmerzfrei gewesen zu sein.
Auch Wunden und Verletzungen verursachen nahezu immer mehr oder weniger heftige Schmerzen. Zu den akuten Wunden, die üblicherweise stark schmerzen, gehören großflächige Verbrennungen, Erfrierungen, Operationswunden und Schürfwunden. Chronische Wunden wie Dekubitus, Ulzera, Tumorwunden oder infizierte Wunden gehen meist mit chronischen Schmerzen einher.
Schmerzen – die Folgen sind oft gravierend
Schmerzen haben oft schwerwiegende Folgen für die Betroffenen. Eine Übersichtsarbeit von Wörz und Kollegen verweist auf den engen Zusammenhang von chronischem Schmerz und psychischen Störungen: Demnach sind Schmerzpatienten 4-mal häufiger von Angst- oder depressiven Störungen betroffen und oft auch in ihren täglichen Aktivitäten beeinträchtigt, z. B. Arbeit, Sport, soziale Kontakte, Autofahren, Sexualität etc.2
Bei chronischen Schmerzen kommt es häufig zu weiteren Einschränkungen. Die Betroffenen werden immobiler, damit verschlechtert sich die Funktion von Muskeln, Faszien, Gelenken und Knochen. Sie haben weniger Appetit, schlafen schlechter und sind krankheitsanfälliger (gedämpftes Immunsystem). Bei der Arbeit fehlen sie häufiger und wenden sich generell mehr vom gesellschaftlichen Leben ab, bis hin zur Isolation. Nicht selten ist ihr Leben von Angst, Sorgen und Verbitterung geprägt.
Gewebeschädigungen, Wundinfektionen, verhärtetes Narbengewebe – vor allem in der Versorgung von Wunden spielen Schmerzen eine große Rolle für Betroffene. Erfahren Sie mehr über den Zusammenhang von Wunden und Schmerzen und welche Therapiemöglichkeiten zur Auswahl bestehen.
Wunde und SchmerzDer Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege
Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege fasst zusammen, was aus pflegerischer Sicht zum Thema wichtig ist. Ehemals gab es zwei Expertenstandards, die sich mit akuten und chronischen Wunden beschäftigten. 2020 wurden diese beiden Standards in einem Expertenstandard zusammengefasst. Dieser hat sich zum Ziel gesetzt, dass jeder Mensch mit akuten, chronischen und zu erwartenden Schmerzen ein individuell angepasstes Schmerzmanagement erhält.3 Damit sollen
- der Entstehung und Chronifizierung von Schmerzen und schmerzbedingten Krisen entgegengewirkt werden,
- Schmerzen beseitigt werden,
- eine akzeptable Schmerzsituation erreicht werden,
- Lebensqualität und Funktionsfähigkeit erhalten bzw. gefördert werden.
Aus dem Expertenstandard ergeben sich für die Pflegekräfte wichtige Aufgaben und Kompetenzen:
- Sie können zwischen akutem und chronischem Schmerz unterscheiden und schätzen Schmerzen systematisch ein
- Sie planen und koordinieren das pflegerische Schmerzmanagement
- Sie informieren, schulen und beraten betroffene Menschen und ihre Angehörigen zu Schmerzen und schmerzbedingten Problemen
- Sie verfügen über die Kompetenz, die medikamentöse Schmerztherapie durchzuführen
- Sie sind in der Lage, zu beurteilen, wie die Schmerzsituation verläuft, ob die Therapieziele erreicht werden und ob die Maßnahmen wirken
Dazu sollten Pflegekräfte mit den folgenden 7 Punkten vertraut sein und sich darin sicher fühlen.
Akute und chronische Schmerzen unterscheiden
Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege unterscheidet zwischen akutem und chronischem Schmerz.
Expertenstandards in der Wundversorgung
- Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
- Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe: Empfehlungen des Expertenstandards
- Expertenstandard Erhaltung und Förderung der Hautintegrität in der Pflege
- Expertenstandard Förderung der Mundgesundheit
- Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden
- Expertenstandard Schmerzmanagement
- Expertenstandard Sturzprophylaxe
Akuter Schmerz: Dieser ist die normale physiologische Reaktion auf eine Schädigung des Gewebes, z. B. Verletzungen, Knochenbrüche oder Infarkte. An der Stelle der Gewebeschädigung werden Schmerzrezeptoren aktiviert – als lebenswichtiges Warnsignal. Der akute Schmerz spricht meistens gut auf Behandlungen an, welche die Intensität des Schmerzes unterbrechen sollen, z. B. durch Medikamente oder nicht-medikamentöse Maßnahmen. Eine Unterform des akuten Schmerzes sind prozedurale Schmerzen, die aufgrund von medizinischen und/oder pflegerischen Maßnahmen auftreten.3
Chronischer Schmerz: Ein Schmerz gilt als chronisch, wenn er dauerhaft oder wiederkehrend für den Zeitraum von mindestens 3 Monaten auftritt. Er kann auch durch Krankheiten bedingt sein, z. B. nach einer Tumorerkrankung oder einem chirurgischen Eingriff und in der Folge einen eigenen Krankheitswert entwickeln – auch wenn die Grunderkrankung bereits behandelt wurde. Dabei ist chronischer Schmerz nicht ständig präsent. Vielmehr ist er anhaltend mit Unbehagen verbunden und von immer wiederkehrenden akuten Schmerzausbrüchen geprägt.3
Akute und chronische Schmerzen können auch gleichzeitig auftreten. Dann ist es für die angemessene Behandlung wichtig festzustellen, ob der unmittelbare Grund für den akuten Schmerz unabhängig vom chronischen Schmerz auftritt. Dies ist für die behandelnden Personen eine herausfordernde Situation.
Die Schmerzsituation richtig einschätzen
Es ist wichtig, die Schmerzsituation der Betroffenen zu Beginn und im Verlauf einzuschätzen. Nur so kann überprüft werden, ob die Maßnahmen auch wirken. Bei der Einschätzung sollte die stabile Schmerzsituation von der instabilen unterschieden werden. Dabei greifen biologische, psychologische und soziale Prozesse ineinander.
Stabile Schmerzsituation: Die Betroffenen erleben ihre Schmerzsituation subjektiv als akzeptabel und nicht veränderungswürdig. Sie können in einem für sie ausreichenden Maße den Alltag bewältigen, sind mobil und können ihre sozialen Rollen ausüben. Bei akuten Schmerzen sollte der Funktionsgebrauch wiederhergestellt sein. Demgegenüber ist bei chronischen Schmerzen auf die Erhaltung der möglichen Funktion und eine gute Lebensqualität zu achten.3
Instabile Schmerzsituation: Diese liegt vor, wenn die Schmerzlinderung für die Betroffenen dauerhaft einer nicht-akzeptablen Situation entspricht. In diesem Fall muss das Schmerzmanagement optimiert werden. Auch wenn gesundheits- und alltagsbezogene Krisen oder Komplikationen in der Schmerztherapie auftreten, spricht man von einer instabilen Schmerzsituation. Eine Akutschmerzsituation ist zunächst grundsätzlich als instabil zu betrachten.3
Die pflegerische Schmerzeinschätzung beginnt mit einem kurzen Screening. In diesem wird geprüft, ob Schmerzen vorliegen, vorliegen könnten oder wahrscheinlich bald vorliegen werden. Die Pflegekraft ergreift dabei die Initiative und fragt aktiv nach Schmerzen. Zudem beobachtet sie, ob es mögliche Hinweise für Schmerzen gibt, zum Beispiel im Verhalten oder bei alltäglichen Verrichtungen. Wenn keine Schmerzen vorliegen, wird das Screening bei jeder Veränderung des Allgemeinzustands wiederholt.
Liegen Schmerzen beim Screening vor, sorgt die Pflegekraft zunächst für eine Information des Arztes und eine sofortige Schmerzreduktion. Danach erfolgt ein differenziertes (Schmerz-) Assessment. Diese umfasst mindestens folgende Aspekte, die auf die aktuelle Situation und die Vorgeschichte erhoben werden sollten:
- Lokalisation des Schmerzes: streng lokalisiert, diffus oder ausstrahlend
- Schmerzintensität: Messen der momentanen Schmerzstärke mittels Schmerzskala
- Qualität des Schmerzes: stechend, brennend, ziehend, klopfend, bohrend, krampfartig, wehenartig, beklemmend
- Zeitliche Dimension: Wann das erste Mal? Konstant oder in Intervallen? Zu welchen Tageszeiten oder an welchen Tagen?
- Verstärkende und lindernde Faktoren des Schmerzes: Nach dem Essen, nach Anstrengungen, wetterabhängig, helfende Maßnahmen, z. B. Wärme, Massage
- Auswirkungen auf das Alltagsleben: Schlaf, Alltagsaktivitäten, Einschränkungen für Betroffene und Umfeld.
Die passende Schmerzskala auswählen
Um die Schmerzintensität in Ruhe und bei Belastung zu messen, können Pflegekräfte standardisierte Skalen einsetzen. Die Schmerzen werden dabei in der Regel in Zahlen (0 bis 10) angegeben. Das erleichtert es, die Schmerzen einzuschätzen, zu dokumentieren und den Verlauf zu kontrollieren. Die Auswahl an sogenannten Schmerzskalen ist groß. Dabei gibt es Instrumente zur Selbsteinschätzung und zur Fremdeinschätzung. Letztere werden vor allem bei kleinen Kindern und Säuglingen sowie bei Menschen mit Bewusstseinseinschränkungen eingesetzt.3
Schmerzskalen zur Selbsteinschätzung sind z. B.
- Numerische Rating-Skala (NRS): von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz).
- Visuelle Analogskala (VAS): 10 cm lange Linie, auf der der Beginn mit „kein Schmerz“ und der Endpunkt mit „stärkster vorstellbarer Schmerz“ beschriftet ist.
- Verbale Rating-Skala (VRS): kein – gering – mittel – stark – sehr stark
Zur Fremdeinschätzung empfiehlt der Expertenstandard die folgenden Skalen:
- Behavioral Pain Scale (BPS)
- Behavioral Pain Scale – non intubated (BPS-NI)
- Critical-Care Pain Oberservational Tool (CPOT)
- Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
Es gibt aber noch sehr viel mehr Skalen, z. B. für Frühgeborene, schwerst mehrfachbehinderte Erwachsene oder beatmete Patienten auf der Intensivstation.
Grundsätzlich sollte die Selbsteinschätzung immer Vorrang vor der Fremdeinschätzung haben, auch bei älteren Menschen mit oder ohne Einschränkung der Kognition. Angehörige erkennen oft eine Veränderung bei der betroffenen Person und sollten in das Schmerzassessment mit einbezogen werden.
Ein gutes Schmerzassessment ist die Grundlage der Therapie. Die Auswahl einer korrekten Skala entscheidet dabei mit über die Aussagekraft.
Die medikamentöse Therapie begleiten
Die Verordnung der medikamentösen Schmerztherapie sowie die Aufklärung gehören zum Aufgabenbereich des Arztes. Vielfach wird die medikamentöse Schmerztherapie aber von den Pflegekräften ausgeführt, sodass diese über aktuelles Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung verfügen sollten. Sie setzen die ärztlichen Anordnungen um, überwachen die Therapie, informieren die Betroffenen über Sinn, Wirkweise, mögliche Nebenwirkungen und beugen unerwünschten Nebenwirkungen vor. Zudem leiten Pflegekräfte die Patienten und ihre Angehörigen an, die medikamentöse Schmerztherapie selbst durchzuführen und zu evaluieren.
Die medikamentöse Schmerztherapie unterscheidet sich je nach Art des Schmerzes – akut oder chronisch. Bei der chronischen Schmerztherapie wird zwischen nicht-tumorbedingten und tumorbedingten Schmerzen differenziert. Bei Menschen mit Tumorerkrankungen wird in der Regel nach dem WHO-Stufenschema therapiert. Es kann aber auch für die Therapie chronischer Schmerzen anderer Ursache angewendet werden.
Unter Analgetika (von griech. algos = Schmerz) werden schmerzlindernde oder schmerzstillende Arzneimittel verstanden, welche zur Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen eingesetzt werden. Sie werden je nach Wirkort und Wirkstärke in verschiedene Untergruppen eingeteilt. Hingegen gehören Co-Analgetika (Synonym Adjuvantien) nicht als Analgetika. Sie können aber in bestimmten Situationen die Wirkung eines Analgetikums ergänzen oder verstärken und damit eine Schmerzlinderung bewirken, z. B. Antidepressiva und Antikonvulsiva (Synonym Antiepileptika). Aus diesem Grund wird bei der Schmerzmittelgabe die zusätzliche Gabe eines geeigneten Co-Analgetikums empfohlen.4,5
Die Abbildung zum WHO-Stufenschema zeigt, dass Analgetika der Stufe 2 und 3 in Kombination mit Analgetika aus der Stufe 1 verabreicht werden sollten. Hingegen wird von einer Kombination aus Analgetika der Stufe 2 und 3 abgeraten, da beide Opioid-Arten über die gleichen Schmerzrezeptoren wirken. So wäre mit dieser Kombination keine Wirkungssteigerung, aber eine Steigerung der Nebenwirkungen zu erwarten.6,7
Eine weitere Orientierung für die Auswahl der richtigen Stufe und damit verbundenen Analgesie bietet die erlebte Schmerzintensität der Betroffenen.
Stufe 1 – Nicht-Opioidanalgetika bei leichten Schmerzen: z. B. Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ibuprofen und andere. Diese wirken fieber- und schmerzsenkend, teilweise sind sie auch entzündungshemmend und krampflösend.
Stufe 2 – Schwache Opioidanalgetika bei leichten bis moderaten Schmerzen: Wenn Medikamente der Stufe 1 die Schmerzen nicht ausreichend lindern, werden schwach wirksame morphinartige Schmerzmittel hinzugenommen, also meist gemeinsam mit den Mitteln der Stufe 1 eingesetzt. Diese sind z. B. Tramadol, Tilidin, Dehydrocodein.
Stufe 3 – Starke Opioidanalgetika bei moderaten bis starken Schmerzen: In dieser Stufe kommen morphinhaltige Medikamente zum Einsatz, z. B. Morphin, Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon.
Starke Opioidanalgetika werden in der Regel in retardierter Form verabreicht. Somit haben sie den Vorteil einer langen Wirkungsdauer von mehreren Stunden und bei Schmerzpflastern sogar bis zu mehreren Tagen (Depot). Jedoch haben solche Retard-Analgetika den Nachteil, dass der vollständige Wirkungseintritt eine Weile dauert. Bei starken Schmerzspitzen sollte neben Analgetika in retardierter Form eine zusätzliche Bedarfsmedikation mit schnellwirksamen Akut-Analgetika veranlasst werden. Beispielsweise sind bei spontanen Durchbruchschmerzen von Tumorpatienten vor allem schnell wirksame Opioide (Engl. rapid onset opioids, ROO) das Mittel der Wahl. Diese entfalten ihre analgetische Wirkung bereits nach wenigen Minuten und wirken 1 bis 2 Stunden. Vor allem sublinguale Varianten oder spezielle Lutschtabletten mit integriertem Applikator zeigen einen schnellen Wirkungseintritt.8
Weitere Informationen zu den einzelnen Wirkungsweisen der unterschiedlichen Analgetika-Arten erhalten Sie hier.
Nebenwirkungen und ihre Prophylaxe bzw. Behandlung kennen
Oft kommt es unter der medikamentösen Therapie zu Nebenwirkungen, v. a. im Rahmen einer Opioidtherapie. Das können z. B. Obstipation, Übelkeit und Erbrechen, Benommenheit und Sedierung, Missbrauch und Abhängigkeit sowie Beeinträchtigung der Leber sein. Weitere unerwünschte Arzneimittelwirkungen können Halluzinationen, Angst und depressive Symptome, Delir (ohne Demenz) oder Verschlechterung einer Demenz sein.
Wichtig ist, dass die Pflegekraft diese Nebenwirkungen erkennt und unter Hinzuziehung des behandelnden Arztes eine entsprechende Behandlung einleitet. Probleme wie Übelkeit und Erbrechen sowie Obstipation sind vorbeugend zu behandeln. Bei sehr starken Nebenwirkungen kann ein Wechsel auf ein anderes Opioid Erfolg bringen und die Nebenwirkungen reduzieren.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen umsetzen
Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind eine wichtige Ergänzung zur medikamentösen Therapie. Sie eignen sich sowohl für akute als auch chronische Schmerzen und können auch als eigenständige Therapien eingesetzt werden. Eine erfolgreiche Schmerztherapie und -begleitung umfasst meist mehr als die alleinige ärztliche Verordnung von Analgetika. Vor allem bei der Behandlung von chronischen Schmerzen spielt die gezielte Abstimmung im interdisziplinären Team eine wichtige Rolle. Sie umfasst unter anderem Maßnahmen der Physio-, Aroma- und Ergotherapie und fördert vor allem das Wohlbefinden des Patienten. Mögliche Interventionen für Erwachsene sind z. B.:
- Körperliche Aktivität, physikalische Therapien und Bewegungsübungen,
- Tai-Chi, Yoga, Pilates,
- Aromapflege und Massagen,
- Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS),
- Kälte- und Wärmeanwendungen,
- Akupunktur,
- Ablenkung,
- Einsatz von Musik.
Auch im Expertenstandard Schmerz werden die oben erwähnten Interventionen zur Schmerzlinderung bei Erwachsenen vorgestellt und bewertet. Über die schmerzlindernde Wirkung von nicht-medikamentösen Maßnahmen wird wissenschaftlich viel diskutiert. Es existieren mittlerweile aber einige Untersuchungen, die den Wert dieser nicht-medikamentösen Interventionen bekräftigen.
Eine Übersicht zu den Maßnahmen des nicht-medikamentösen Schmerzmanagements finden Sie hier:
Nicht-medikamentöse Schmerztherapie
Das soziale Umfeld einbeziehen
Nahestehende Angehörige sind von Schmerzen immer mitbetroffen und tragen wesentlich dazu bei, Schmerzen zu erkennen, zu kontrollieren bzw. zu verhindern. Gerade bei Kindern oder Menschen mit Einschränkungen ist ein gutes Schmerzmanagement ohne die Angehörigen nicht denkbar. Oft sind sie in der häuslichen Umgebung in die medikamentöse Therapie einbezogen und lindern ganz selbstverständlich Schmerzen mit nicht-medikamentösen Maßnahmen, z. B. Wärmeanwendungen oder Ablenkung.
Pflegekräfte können die Angehörigen bei allen Schritten des Schmerzmanagements einbeziehen, sofern dies vom Patienten gewünscht ist. Wenn die Selbsteinschätzung der Betroffenen eingeschränkt ist, sollten sie z. B. in die Beurteilung der Schmerzsituation einbezogen werden. Sie kennen die betreffende Person am besten und können kleine Veränderungen viel besser einschätzen. Auch sollten sie individuell über die Schmerzsituation informiert, geschult und beraten werden.
Literatur
Michelle Eisenberg ist examinierte Pflegekraft mit der Zusatzqualifikation Praxisanleitung in der Pflege.
Sie hat sowohl in der ambulanten als auch stationären Pflege Erfahrung gesammelt.
Seit einiger Zeit arbeitet Frau Eisenberg im Kundenservice von Dr. Ausbüttel im Bereich Beratung.
